丙型病毒性肝炎的诊断

流行病学•人群的感染率为0.43%,（乙肝感染率为7.8%),50-80%的HCV感染者发展为慢性状态，其中20-30%的患者发展为肝硬化或者肝癌。•主要是通过血液传播，据统计15%的急性HCV感染是由医疗操作所导致。血液中心手术科室住院部透析中心健康体检中心献血者手术患者住院患者透析患者体检者采血前HCV抗体检测术前HCV抗体检测住院时HCV抗体检测初次透析前和透析疗程中HCV抗体检测重视HCV抗体检测结果HCV抗体阳性者应及早前往专科门诊确诊、治疗•HCV抗体检测作为筛选工具较理想–廉价–重现性好–对于免疫功能正常者高敏感(99%)、高特异(99%)•HCV抗体检测可以发现–95%的慢性感染者–50%-70%的急性感染者2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——•50%～80%HCV急性感染者无法自愈•抗-HCV酶免疫法（EIA）适用于HCV筛查•第三代EIA检测的特异度可达99%1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.抗-HCVHCVRNA解读阳性阳性急性或慢性HCV感染阳性阴性康复；低病毒血症感染阴性阳性急性HCV感染早期；免疫抑制状态慢性感染；HCVRNA假阳性阴性阴性无HCV感染•1.流行病学史–有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史–输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2-16周（平均7周）•2.临床表现–全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸–部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染•3.实验室检查–ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA阳性–HCVRNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。–符合1+2+3/2+3可确诊丙型肝炎防治指南•有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史•抗HCV(+)和HCV-RNA(+)•维持6个月以上•伴ALT↑或ALT正常•慢性丙肝患者症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，即使没有明显症状，部分患者可能已经出现肝纤维化，甚至早期肝硬化丙型肝炎防治指南•类风湿关节炎•扁平苔藓•肾小球肾炎•混合型冷球蛋白血症•恶性淋巴瘤•迟发性皮肤卟啉症•抑郁等精神症状丙型肝炎防治指南筛查咨询检测评估治愈治疗SwainMG,etal.Gastroenterology.2010.所有PEG-IFN治疗后获得SVR的患者，平均随访3.9年(0.8-7.1年)，超过99%维持HCVRNA阴性维持SVR的患者比例(%)020406080100单药治疗(ALT异常)HIV–HCV合并感染99.198.899.110099.0所有患者HCV单独感染(24/48周疗程)134316699879100联合治疗(ALT异常)联合治疗(ALT正常)2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——•丙肝治疗的目标就是清除HCVRNA•治疗终点：持续病毒学应答(SVR)即为病毒学治愈•达到SVR从而改善或减轻HCV相关的肝损害及并发症1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.约1/3的慢性丙肝患者ALT指标正常，临床症状仅有乏力、恶心和腹痛，但肝脏病变仍在不断进展；隐匿性丙肝HCVRNA可能处于低水平复制，虽然无法检测，但对肝脏损伤并未停止庄辉.全国丙肝论坛.2009年AASLD指南•未获控制的抑郁症•器官移植（肾、心、肺）•自身免疫性肝炎或其他已知可能由PEG-IFN和RBV诱发的自体免疫性疾病•未获控制的甲状腺疾病•怀孕或不愿执行避孕措施者•严重的合并症：重度高血压、心力衰竭、显著的冠心病、未获得很好控制的糖尿病、COPD•小于2岁•对于HCV治疗药物过敏2011年EASL指南•绝对禁忌症–未获控制的抑郁、精神、癫痫症状–未获控制的自身免疫性疾病–Child–PughB7或更高–孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇–严重的合并症：未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD•相对禁忌症–血象指标异常(男性Hb13g/dlfor、女性Hb12g/dl，嗜中性粒细胞计数1500/mm3，血小板计数90,000/mm3)–血清肌酐水平1.5mg/dl–显著的冠心病–未经治疗的甲状腺疾病–肝硬化失代偿期治疗应谨慎PEG-IFN/RBV方案是亚洲慢性丙肝治疗的里程碑YuML,ChuangWL.JGastroenterolHepatol.2009;24(3):336-45.2004年中国指南、2009年美肝会指南——慢性丙肝的首选治疗方案是PEG-IFNα+利巴韦林2011年欧肝会指南——慢性丙肝的一线治疗方案是PEG-IFNα+利巴韦林1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.中国慢性丙肝初治患者的治愈率约为70%-80%1.中华实验和临床病毒学杂志2006;20(2):42-5.2.广东医学2007;28(12):2016-7.3.中国感染控制杂志2009;8(2):107-9.4.临床荟萃2008;23(1):49-50.5.中国临床医学2007;14(6):815-6.6.华西医学2009;24(3):646-8.7.中国基层医药2009;16(2):221-2.PEG-IFNα+RBV普通干扰素+RBV020406080100SVR(%)57208171881234546433624487565372430P0.0001603022323132P0.01P0.053816P0.054218P0.0144182030P0.01P0.05基因6a型1.8%其他基因型6.5%基因1型77.3%基因2a型14.3%2002年Chenetal,HBPDInt2002,;1:194-201;LiuLJ,etal.HepatolInt,2010;4:171.基因1b型64.4%其他亚型16.5%基因1型80.9%基因2a型11.8%其他基因型4.0%基因3b型3.3%2010年若技术条件限制，无法确定基因型可按照基因1型方案治疗，从而确保获得最终治愈2004年中国指南、2009年美肝会指南、2011年欧肝会指南——•治疗结束时HCVRNA阴性，随访24周HCVRNA维持阴性，则获得SVR，即病毒学治愈1.中华内科杂志.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.JHepatol,2011.维持HCVRNA阴性的概率治疗48周结束用药随访12周随访24周用药结束后HCVRNA阴性患者发生阳转绝大多数集中在随访的前4-8周，12周之后极少发生阳转随访24周即可确认患者获得病毒学治愈ZeuzemS,etal.JHepatol.2003;39(1):106-11.治愈SVR规范治疗规范联合用药规范用药剂量规范临床疗程•谢谢！