中国尿石症诊疗指南

《尿石症诊断治疗指南》解读证据的级别(LE)•根据循证医学的原则，将文献资料按其科学可信性分为不同等级的证据和不同级别的“推荐”。•由于经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，因此强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法，但并不是说其他的方法是不能用的。证据的级别(LE)级别证据的类型•1ａ来自于多个随机试验的证据•1ｂ来自于至少一个随机试验的证据•2ａ来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据•2ｂ来自于至少一个其它类型的合理设计的准试验研究的证据•3来自于合理设计的非试验性研究的证据，例如比较研究，相关研究和病例报告•4来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据推荐的等级(GR)•分级推荐的性质•Ａ基于高品质的临床研究，受到一致的推荐，包括至少一个随机试验•Ｂ基于高品质的临床研究，但没有随机的临床试验的支持•Ｃ缺乏直接的高品质的临床研究的支持•目录•1.背景（陈志强叶章群）•2.泌尿系结石分类（安瑞华）•3.病因及危险因素（张晓春）•4.诊断•4.1.影像学检查（程跃）•4.2.实验室检查（齐琳）•4.3.结石成分分析（孙西钊）•5.治疗：•5.1.肾绞痛治疗（史启铎）•5.2.排石治疗（刘春）•5.3.肾结石的治疗•5.3.1.治疗选择（陈志强叶章群）•5.3.2.ESWL（陈兴发）•5.3.3.PCN（李逊）•5.3.4.输尿管镜（吴忠）•5.3.5.开放手术（王坤杰李虹）•5.3.6.溶石治疗（魏强李虹）•5.3.7.特殊类型肾结石的治疗（李逊）•5.3.7.1.鹿角状结石的治疗•5.3.7.2.孤立肾结石的治疗•5.3.7.3.马蹄肾结石的治疗•5.3.7.4.移植肾结石的治疗•5.3.7.5.海绵肾结石的治疗•5.3.7.6.异位肾结石的治疗•5.3.7.7.肾憩室结石的治疗•5.4.输尿管结石的治疗•5.4.1.治疗选择（陈志强叶章群）•5.4.2.ESWL（陈兴发）•5.4.3.输尿管镜（吴忠）•5.4.4.PCN（李逊）•5.4.5.开放手术和腹腔镜（王坤杰李虹）•5.4.6.溶石治疗（魏强李虹）•5.5.膀胱和尿道结石的治疗•5.5.1.膀胱结石•5.5.1.1.治疗方法的选择(张选志）•5.5.1.2.膀胱结石的腔内治疗(张选志）•5.5.1.3.体外冲击波碎石（陈兴发）•.5.1.4.膀胱结石的开放手术治疗(张选志)•5.5.2.尿道结石(张选志)•5.5.2.1.治疗方法的选择•5.5.2.2.并发症•5.6.结石治疗的注意事项（刘修恒）•5.6.1.双侧上尿路结石的治疗•5.6.2.合并感染的结石的治疗•5.6.3.石街的治疗•5.6.4.残余结石的治疗•5.6.5.妊娠合并结石的治疗•6.预防及随访•6.1.预防（邓耀良）•6.1.1.含钙结石的预防•6.1.2.尿酸结石的预防•6.1.3.感染结石的预防•6.1.4.胱氨酸结石的预防•6.1.5.药物结石的预防•6.2.随访（邓耀良）•诊断和治疗流程（陈志强）•指南中使用的缩略语（李炯明）尿石症诊疗指南（草案）《尿石症诊疗指南》试行版•1.背景•2.泌尿系结石分类•3.病因及危险因素•4.诊断•5.治疗•6.预防及随访《尿石症诊疗指南》－－－背景•1.背景•ESWL、PNL、URL、腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。•随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视。•结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。•国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距。《尿石症诊疗指南》－－－结石分类•2.泌尿系结石分类•病因分类•晶体成分分类•解剖部位分类•Ｘ线诊断分类•病因分类•代谢性结石•感染性结石•药物性结石•特发性结石晶体成分分类晶体成分分类含钙结石非含钙结石《尿石症诊疗指南》－－－危险因素3.1.代谢异常3.1.1.尿液酸碱度3.1.2.高血钙3.1.3.高钙尿症3.1.4.高草酸尿症3.1.5.高尿酸尿症3.1.6.胱氨酸尿症3.1.7.低枸橼酸尿症3.1.8.低镁尿症•3.2.局部病因•3.3.药物相关因素药物成分就是结石成分的药物直接诱发结石的药物《尿石症诊疗指南》－－－诊断•4.1.影像学检查4.1.1.B超（推荐）4.1.2.尿路平片（KUB平片）（推荐）4.1.3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）4.1.4.CT扫描（可选择）4.1.5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）4.1.6.磁共振水成像（MRU）（可选择）4.1.7.放射性核素（可选择）•非增强CT尤其是螺旋CT扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，螺旋CT还能同时对所获图像进行2维及3维重建，发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为X线检查的的重要补充。CT值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助。超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。•在X平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石，胱氨酸结石密度低，X平片上显影比较淡。《尿石症诊疗指南》－－－诊断•4.2.实验室检查4.2.1.常规检查4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析4.2.3.尿液采集方案4.2.4.检查结果评价4.3.结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确尿石症诊疗指南》－－－诊断4.2.2.复杂性肾结石的尿液分析收集24小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量4.2.4.检查结果评价4.2.4.1.测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（2.60mmol/L）应测定甲状旁腺激素水平来确诊/排除HPT的诊断4.2.4.2.透X线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但CT片上可显示4.2.4.3.禁食晨尿pH高于5.8可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA），应同时作酸负荷试验及血液pH、钾、碳酸氢盐和氯化物测定尿石症诊疗指南》－－－诊断4.3.结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.1.肾绞痛的治疗5.1.1.非甾体类镇痛抗炎药物5.1.2.镇痛药5.1.3.解痉药5.1.3.1.M型胆碱受体阻断剂5.1.3.2.黄体酮5.1.3.3.钙阻滞剂（心痛定）5.1.3.4.α受体阻滞剂（坦索罗辛）《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.2排石疗法5.2.1.排石疗法的适应症：（1）结石直径≤0.6cm。（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法；（6）腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗。《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.2.2.排石方法（1）每日饮水2000-3000ml（2）肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别A）（3）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）（4）中医中药（5）溶石疗法（6）适度运动《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术（ESWL）5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证5.3.3.2.禁忌证5.3.3.3.治疗方案和原则5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理•5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.1.操作方法5.3.4.2.适应症5.3.4.3.禁忌症5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素•5.3.5.肾结石的开放性手术治疗5.3.5.1.适应症5.3.5.2.可供选择的手术方式在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法。开放性手术仅适用于一些特殊病例直径≤20mm或表面积≤300mm2的小结石，ESWL由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法巨大肾结石采用ESWL的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用PNL进行治疗残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证5.3.3.2.禁忌证5.3.3.3.治疗方案和原则5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理•5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.1.操作方法5.3.4.2.适应症5.3.4.3.禁忌症5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素•5.3.5.肾结石的开放性手术治疗5.3.5.1.适应症5.3.5.2.可供选择的手术方式•⑴结石的大小小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管•⑵结石的位置肾盂结石容易粉碎，•⑶结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎•⑷解剖异常•⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治疗次数不超过3～5次5.3.2.体外冲击波碎石术《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.3.肾结石的治疗5.3.1.治疗选择5.3.2.体外冲击波碎石术5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证5.3.3.2.禁忌证5.3.3.3.治疗方案和原则5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理•5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.1.操作方法5.3.4.2.适应症5.3.4.3.禁忌症5.3.4.4.影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素•5.3.5.肾结石的开放性手术治疗5.3.5.1.适应症5.3.5.2.可供选择的手术方式5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.1.适应证⑴所有需开放手术干预的肾结石⑵输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石⑶特殊病人的肾结石肥胖病人、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾、移植肾、无萎缩、无积水肾结石5.3.3.2.禁忌证5.3.3.3.治疗方案和原则5.3.3.4.术前准备5.3.3.5.手术步骤5.3.3.6.常见并发症及其处理•5.3.3.2.禁忌证•⑴未纠正的全身出血性疾病。•⑵严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。•⑶未控制的糖尿病和高血压者。•⑷盆腔游走肾或重度肾下垂者。•⑸脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。•⑹服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。5.3.3.经皮肾镜取石术5.3.3.经皮肾镜取石术•5.3.3.3.治疗方案和原则•⑴经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道PNL•⑵开展手术早期宜选择简单病例•⑶复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理•⑷合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石•⑸完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，多次PNL后仍有直径＞0.4cm的残石，可联合应用SWL。《尿石症诊疗指南》－－－治疗•5.3.4.输尿管镜取石术5.3.4.1.术前准备5.3.4.2.操作方法5.3.4.3.适应症5.3.4.4.禁忌症5.3.4.5.影响逆行输尿管软镜