中枢性眩晕

中枢性眩晕头昏、头晕在门诊病人中占有很大比例医生应予以重视尽量弄清病因避免延误病情流行病学欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.概念：眩晕（vertigo）是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，是一种感受自身或外界物体的运动性幻觉。旋转倾斜升降•分级：Ｏ级，无眩晕发作或发作已停止；Ⅰ级，发作中、后的日常生活均能自理；Ⅱ级，发作中的日常生活受影响，过后很快完全自理；Ⅲ级，过后大部分日常生活能自理；Ⅳ级，过后大部分日常生活不能自理；Ⅴ级，过后全部日常生活不能自理，且需人帮助。。分类：根据病变部位及眩晕性质区分为系统性眩晕前庭系统病变引起眩晕的主要病因非系统性眩晕前庭系统以外的全身系统性疾病引起眼部疾病贫血或血液病心功能不全感染中毒神经功能失调等非系统性眩晕系统性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕（真性）（假性）前庭感受器内听道内前庭神经颅外段病变真性眩晕周围性眩晕前庭神经颅内段前庭神经核核上纤维内侧纵束皮质及小脑的前庭代表区病变假性眩晕中枢性眩晕系统性眩晕1、耳性眩晕2、前庭神经性眩晕3、脑性眩晕：①、前庭神经核性眩晕②、脑干性眩晕③、大脑性眩晕④、小脑性眩晕4、颈性眩晕周围性眩晕:美尼埃病迷路炎前庭神经元炎耳毒性药物中毒位置性眩晕等中枢性眩晕：颅内占位性病变：听神经瘤、第四脑室肿瘤、小脑肿瘤等颅内感染性疾病：后颅凹珠网膜炎、小脑脓肿脑循环障碍：脑动脉硬化症、高血压脑病、脑供血不足（PCI)平衡三联：前庭系统、视觉、本体觉之一受损即可引起眩晕中枢性眩晕的临床表现眩晕可为旋转性或非旋转性持续时间较长（数天、数周或数月）程度不定，一般较轻，有时可进行性加重与头和身体的位置变动无关可无耳部症状前庭其他症状也不一定齐全植物神经反应的程度与眩晕不相协调多伴有其他脑神经、大脑或小脑症状眩晕发作时可有意识丧失往往伴有椎-基底动脉供血区其他缺血症状：视物不清、黑朦、闪光、复视、视物变形，耳内疼痛，咽部不适，颜面肢体麻木，头痛等。自发性眼震粗大为垂直性或斜行性也可为无快慢相的摆动性持续久，程度不一，方向多变甚至呈双相性椎动脉供血受阻的临床简易测试法：令患者仰卧，头后仰伸出床沿外再左右转颈，如在左右转颈时出现眼震，表明椎动脉供血受阻。•辅助检查：头颅CT、MRI.颈椎X线片TCD.B超.MRA．DSA：血管性脑脊液检查前庭功能及电测听等检查：耳性颈部血管彩色B超血管内膜增厚、不光滑动脉硬化斑块：软斑，硬斑狭窄，动脉闭塞颈内动脉肌纤维发育不良颈动脉瘤头部CT/CTA或MRI/MRA头部CT、MRI：了解有无梗死灶CTA、MRA：显示清晰的脑血管图像,检出脑动脉狭窄等病变优点：无创性缺点：有病灶夸大现象可显示血管狭窄、受压、纡曲等改变。优点：金标准。缺点：有创性。脑血管造影眩晕的可能血管病变部位1.椎动脉起始部狭窄2.椎动脉颅内段狭窄3.基底动脉狭窄4.锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞5.颈内动脉狭窄或闭塞血管病变的常见原因动脉粥样硬化性狭窄椎动脉或基底动脉梭形动脉瘤外伤性椎动脉夹层动脉瘤大动脉炎椎动脉起始部狭窄诊断方法椎动脉彩超TCD血管造影椎动脉颅内段和基底动脉狭窄TCDMRACTADSA左椎动脉狭窄（MRA）颈内动脉狭窄和后交通动脉开放诊断方法颈内动脉狭窄颈动脉彩超TCDMRACTADSA后交通动脉开放TCDDSA锁骨下动脉狭窄诊断方法椎锁骨下动脉彩超锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血TCD锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血基底动脉盗血大脑后动脉盗血DSA锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血200cm/sVs=80cm/s左椎动脉盗血II期频谱左锁骨下动脉狭窄频谱右椎动脉代偿增快频谱右锁骨下动脉正常频谱Vs=100cm/sec左锁骨下动脉狭窄彩超下正常颈总动脉及颈内、外动脉分叉处彩超下正常颈静脉（蓝色）及颈总动脉、颈内、外动脉（红色）颈总动脉前壁低回声斑块存在血流信号充盈缺损（纵断面）颈总动脉侧壁低回声斑块存在血流信号充盈缺损（横截面）二维灰阶声像图:颈总动脉窦部后壁中低回声斑块，延续至颈内动脉起始部二维灰阶声像图:颈总动脉主干后壁中低回声斑块（纵断面）二维灰阶声像图（横截面）:颈总动脉主干后壁中低回声斑块图像，测量见管腔狭窄61.7%二维灰阶声像图（纵断面）：颈总动脉主干后壁低回声斑块（中央）及强回声斑块（左端）二维灰阶声像图（纵断面）：颈总动脉窦部分叉处后壁强回声斑块（箭头处）颈椎X光检查：正位侧位双斜位功能位关节及其间隙有无骨质增生、突出的骨赘、项韧带钙化有无颈椎横突发育畸形等脑干诱发电位(BAEP)：从电生理方面反应脑干的功能状态可反应亚临床的血液循环障碍,对VBI是一种有效的检查手段。无特异性,任何引起脑干听通路异常的病变都可引起BAEP的异常,应注意鉴别。•眩晕的诊断：首先注意全身情况，如高血压、低血压、贫血、肝肾功能异常、心脏病等有无耳科情况除外颅内病变，如小脑桥脑角肿瘤等注重颅内外血管的检查，因为中枢性眩晕和颅内外血管病的关系十分密切鉴别诊断：非系统性眩晕系统性眩晕周围性眩晕:耳性前庭神经性前庭神经元性中枢性眩晕:脑干、大脑、小脑（颈性眩晕应属中枢性）真、假性眩晕鉴别周围性（真性）中枢性（假性）病变部位颅外部分颅内部分眩晕重、短轻、长眼球震颤一致、水平性不一致、不肯定、垂直性耳鸣、听力↓明显不明显自主N症状重轻、不明显脑部损害无有病因耳疾脑血管、肿瘤美尼埃病为内耳病变起病年龄较轻眩晕常突然发作,发作时头位不敢动，易与颈性眩晕混淆症状重,持续时间较长,多伴恶心呕吐、耳鸣和眼震反复发作后听力逐渐下降前庭功能检查异常属于周围性眩晕良性阵发性位置性眩晕青年女性常见椭圆囊耳石变性脱落游离卧位或改变头位时出现短暂眩晕和眼震属于周围性眩晕锁骨下动脉盗血综合征表现为VBI和上肢缺血症状眩晕常出现在活动中，在上肢用力后双侧血压和脉搏不对称部分可听到锁骨下动脉区的血管杂音TCD、B超和头臂动脉造影均有助诊断颈动脉窦综合征由于颈动脉窦反射过敏或颈动脉窦处的化学感受器肿瘤引起。发作以突然转头为诱因发作时出现心动过缓、血压下降和短暂的意识丧失,压迫颈动脉窦可诱发本病。脑电图检查压颈试验出现慢波。治疗：一般治疗心理治疗病因治疗药物治疗前庭补偿训练手术治疗急性发作时卧床休息，择最适体位，避免头部活动；保持房间安静，避声光刺激；可低流量吸氧；适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；眩晕减轻后逐渐增加头及身体的活动；注意防止摔倒、跌伤。一般治疗对于首次发作的患者，眩晕是一种令人恐惧的症状，心理治疗重要，可减轻恐惧和顾虑。心理治疗感染性：抗感染肿瘤性：手术血管性：疏通血管—药物—支架病因不明：去除病因治疗有一定困难。病因治疗抗胆碱能药及单胺类药抗组胺药抗多巴胺药镇静剂扩血管药利尿剂神经营养药剂药物治疗常用药物的治疗机制地西泮：γ--氨基酸T受体抑制剂，抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。利多卡因：阻滞神经冲动，作用于脑干及前庭终器。抗胆碱能制剂：能阻滞胆碱能受体，能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，可抑制腺体分泌。敏使朗55%CO2混合氧碳酸氢钠盐酸罂粟碱西比灵部分改善循环类药物的作用靶点示意图盐酸氟桂利嗪(西比灵，sibelium)：对中枢及末梢性眩晕均有效。选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞Ca2+超载，抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水；增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。倍他司汀（β-histine，敏使朗merislon)：它是组胺H1受体的弱激动剂，H3受体的强拮抗剂，对H2受体几乎没有作用。有强烈血管扩张作用，改善脑和内耳微循环，增加血流量。可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。碳酸氢钠(NaHC03)：中和病变区的酸性代谢产物，提高机体碱储备，促进营养过程正常化；释放C02，局部C02分压增加，扩张毛细血管，改善微循环；解除中、小动脉痉挛。盐酸罂粟碱：有血管平滑肌松弛作用，使脑血管阻力降低。用于脑血管痉挛及栓塞，能控制眩晕。55％C02混合氧吸入：可影响血管纹中碳酸酐酶，将氢离子吸入蜗管，降低内淋巴pH值。改善内耳微循环。有扩血管作用的中药制剂：复方丹参，血栓通，银杏叶制剂，葛根素等能活血化瘀，具有扩张小血管、抑制凝血，促进组织修复作用；能增强缺氧耐受力，脑及冠状动脉血流量增加；使聚集的红细胞有不同程度解聚，减少红细胞比容，降低血粘稠度，减少纤维蛋白原含量。乙酰唑胺(Diamox)：为碳酸酐酶抑制剂，使肾小管H+、Na+交换减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿。双氢克尿噻(HCT)：直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+的再吸收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄。50％甘油溶液：增加外淋巴渗透压，减轻膜迷路积水。低分子右旋糖酐：降低血液粘稠度，提高血浆胶体渗透压，增加血容量，稀释血液作用；有渗透性利尿作用；改善耳蜗微循环。三磷酸腺苷(ATP)：ATP及代谢产物腺苷，可直接使血管平滑肌舒张，降低血压；参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，并在体内释放能量，供细胞利用。胞二磷胆碱（CDP）：改善脑组织代谢，脑保护。类固醇治疗：减轻自身免疫或变态反应，减轻迷路水肿。维生素类：维生素B族、C和烟酸等。药物镇静作用止吐作用粘膜干燥作用禁忌症654-2,阿托品（抗胆碱能药）＋＋＋＋＋哮喘，前列腺肥大，老年人苯海拉明，非那根（抗组胺类）＋＋＋哮喘，青光眼安定类（镇静剂）＋＋＋＋－妊娠，药物依赖史甲氧氯普胺（Reglan）＋＋＋＋＋肝肾疾病，TD氯丙嗪、甲硫哒嗪(吩噻嗪类)＋＋＋＋＋肝脏损害盐酸氟桂利嗪（钙离子拮抗药）＋＋－抑郁症，PD药物治疗1.抗眩晕：敏使朗6mg、眩晕停25－50mg、3次/日，重症者静滴西其汀250ml，1次/日；或安定（10mg）、非那根（25～50mg）、鲁米那（0.1g）im。2.止呕吐：可选用吗丁啉10mg3次/日、胃复安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦虑和抑郁等症状可予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意补液。眩晕急性期常规用药脑血管病性眩晕的治疗迷路卒中:突发严重的眩晕，伴恶心、呕吐，若耳蜗分支受损，则伴有耳聋及耳鸣，常由于内听动脉痉挛或血栓形成而引起。可持续数日至数周。延髓背外侧综合征(WallenbergSyndrome)小脑病变：常有梗塞或出血椎－基动脉动脉供血不足(PCI)颈椎病变确诊后按脑血管病治疗原则治疗小脑出血多为眩晕首发，旋转性。无眩晕史。突发剧烈头痛、呕吐、眩晕。应怀疑小脑出血或SAH。有眼震或异常眼位、平衡障碍，无明显四肢瘫，肌张力低下，迅速发生昏迷则小脑出血的可能极大。外科手术治疗小脑梗塞女，64Y,眩晕起病，溶栓后的二天浅昏迷，急诊复查CT后行左枕去骨瓣减压术和双侧侧脑室前角置管引流术。康复治疗在药物治疗的同时和术后，应配合适当的康复治疗。逐渐增多和加强头颈部的活动强度和行走功能方面的锻炼。有利于缩短眩晕代偿期。间歇期的治疗防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。危险因素的管理：防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等。查找病因和治疗：病因明确者积极根治。