妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠时肝脏的生理变化糖原储备低营养物质相对不足抗病能力低激素灭活↑胆汁代谢↓解毒↑重症肝炎、肝昏迷↑(37-65倍)肝功能:血清蛋白：总蛋白＜60g/L（半数）血清酶活性：ALT、AST多正常AKP↑凝血功能检查：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、ⅧⅨ、Ⅹ↑，PT正常。易感染病毒性肝炎重症肝炎发生率↑妊娠对病毒性肝炎的影响病毒性肝炎对妊娠的影响孕早期---妊娠反应↑对母体的影响孕晚期---妊高征↑分娩时---产后出血↑重症肝炎→DIC胎儿畸形发生率↑流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡↑对胎儿的影响母婴传播传播情况因病毒的类型不同而不同⑴甲肝病毒（HAV）：不通过胎盘传给胎儿经粪—口间传播•乙肝病毒（HBV）•★母婴传播为重要途径其方式有：•①子宫内经胎盘传播（9.1-36.7%）•②分娩通过软产道接触母血或羊水•传播（40-60%）•③产后接触母亲唾液或喂母乳传播：HBsAg+,HBeAg+,HBcAb+,→母乳HBV-DNA+100%乙肝病毒的母婴传播情况：早期→胎儿无一例感染中期→胎儿感染率为25%晚期→约70%胎儿发生感染①孕•乙肝病毒的母婴传播情况：•→1/3，40-50%慢性HBsAg感染•早期→胎儿无一例感染•中期→胎儿感染率为6.2%•晚期→产后2月约70%胎儿/新生儿发生感染②围生期感染的婴儿→慢性病毒携带者（85%~90%）。③孕妇HBsAg（+）→新生儿约半数（+）。④孕妇HBeAg(+)，表示为感染期，胎儿多数受感染。⑶丙肝病毒(HCV)⑷丁型肝炎病毒（HDV）⑸戊型肝炎病毒（HEV）：与甲肝同母婴传播诊断1、病史2、病毒性肝炎的潜伏期肝功能严重受损（肝功能衰竭），凝血酶原时间超过正常的1.5倍，部分患者发生DIC，胆酶分离，白／球蛋白倒置不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性胎儿窘迫、胎儿死亡3、临床表现症状：出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化系统症状。部分患者有畏寒、发热、黄疸。体征：可触及肝肿大（孕早、中期）、肝区有叩击痛。4、辅助检查：血清ALT↑血清胆红素＞17μmol/L尿胆红素（+）血清病原学检测妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70％。严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠。黄疽迅速加深，血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)。肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水。病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏。重症肝炎其它表现感染：约80％发生感染，且不易控制广泛出血水电介质和酸碱代谢紊乱重症肝炎的处理要点⑴保肝治疗：高血糖素-胰岛素-葡萄糖治疗。⑵预防及治疗肝昏迷(3)预防及治疗DIC：新鲜血、新鲜血浆、凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、VitK1等。鉴别诊断1、妊娠剧吐引起的肝损害黄疸较轻，ALT轻度增高尿酮体（+）血清病原检查2、妊高征引起的肝损害ALT、AKP轻、中度增高，伴高BP、蛋白尿、浮肿，分娩后迅速恢复。HELP3、妊娠期肝内胆汁淤积症（特发性妊娠黄疸）占妊娠期黄疸的1/5临床表现：先出现全身搔痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠复发。无肝炎症状。辅助检查：血清直接胆红素↑，但不超过102.6μmol/L（6mg/dl）。ALT正常或轻度增高。血清胆酸↑↑。4、妊娠急性脂肪肝(AFLP)临床表现少见母婴死亡率高约85%。多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠。发病时间多在妊娠晚期,也有早到22周。主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退2周很快出现黄疸并迅速升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC。胎儿窘迫、胎儿死亡。实验室检查特点白细胞升高、血小板降低持续严重低血糖、高血氨血清胆红素升高(直接胆红素为主)尿胆红素常为阴性血尿酸较早即升高DIC指标异常酶胆分离其它辅助检查B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状，强弱不均。CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝内多余脂肪。病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死。AFLP预后*与疾病严重程度有关*终止妊娠后疾病会很快好转*经治疗，凝血功能障碍约1周左右恢复*肝脏损害多于产后1月左右恢复正常，无慢性肝病后遗症*死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1、共同表现①病情危重，进展快②都有消化道症状③肝功能严重受损胆酶分离白／球蛋白倒置DIC指标异常④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1、共同表现①病情危重，进展快②都有消化道症状③肝功能严重受损胆酶分离白／球蛋白倒置DIC指标异常④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征鉴别点①AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著③AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显④AFLP常常尿胆红素阴性⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早⑥AFLP大都并发重度妊高征⑦肝炎病毒学指标不一样⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断5、妊娠期药物性肝损害有使用损害肝细胞药物史无肝炎接触史无肝炎典型症状预防加强宣教：营养、卫生已患肝炎的育龄妇女应避孕（治愈后0.5~2年）加强围生期保健乙肝免疫预防：防止母婴传播的根本办法主动免疫被动免疫联合免疫处理1、处理原则：与非孕期的病毒性肝炎相同。⑴注意休息，加强营养。⑵保肝治疗：中西药物避免应用可能损害肝脏的药物⑶预防感染：产时严格消毒，使用广谱抗生素2、重症肝炎的处理要点⑴保旰治疗：高血糖素-胰岛素-葡萄糖治疗，新鲜血浆。⑵预防及治疗肝昏迷（3）预防及治疗DIC★3、产科处理⑴妊娠期：孕早期—治疗病情好转后行人工流产孕中期VitC、VitK，防治妊高征孕晚期如病情继续进展—终止妊娠⑵分娩期：分娩前肌注VitK产前备血缩短第二产程防产后出血重症肝炎—应尽快结束分娩经短期保肝治疗和纠正凝血功能后→迅速终止妊娠，剖宫产。临产和术前4h停用肝素⑶产褥期：广谱抗生素控制感染严密观察病情及肝功能变化—对症处理。产妇不宜哺乳HBeAg(+)不用雌激素回奶可口服生麦芽或芒硝外敷乳房接种乙肝疫苗★母婴传播为重要途径，其方式有：①子宫内经胎盘传播②分娩通过软产道接触母血或羊水传播③产后接触母亲唾液或喂母乳传播⑵乙肝病毒（HBV）：乙肝病毒含有3种抗原：HBsAgHBcAgHBeAgHBV通过注射、输血或生物制品、密切生活接触等途径传播。6、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义5、妊娠合并重症肝炎的诊断要点⑴消化道症状严重，腹水。⑵黄疸迅速加深，血清总胆红素＞171μmol/L（＞10mg/dl）。⑶肝进行性缩小，有肝臭气味肝功能严重损害，酶胆分离、白/球蛋白倒置。⑷凝血功能障碍⑸肝性脑病表现：精神、神经症状。⑹急性肾功能衰竭，即所谓肝肾综合征。1、妊娠晚期及分娩期合并急性病毒肝炎，对产妇威胁最大原因是：A、易合并妊高征B、易发展为重症肝炎，孕产妇死亡率高C、易发生产后出血、DICD、易发生宫缩乏力、产程延长E、易发生早产，围产儿死亡率增加2、乙型肝炎传给婴儿主要方式是：A粪—口传染B注射血浆制品C输血D母婴传播E密切生活接触3、某女，25岁，孕34周，1周前开始有些乏力，食欲差，曾在当地医院治疗，3天前病情加重，伴呕吐，巩膜发黄，神志欠清而入院，血压18/12kPa（135/90mmHg），血清ALT254u，胆红素170μmol/L，尿蛋白（-）。最可能的诊断是：A妊娠肝内胆汁淤积症B妊娠脂肪肝C妊高征肝损害D妊娠并重症肝炎E药物性肝损害4、某女，26岁，孕2产1，孕4个多月，因出现全身皮肤瘙痒，巩膜发黄及小便变黄2周，第一次妊娠6个月时有同样病史，妊娠8个月时胎死宫内，产后黄疸自行消退，化验SGPT147u，胆红素68.4μmol/L。下列肝病中，何者最可能？A妊高征肝损害B急性病毒性肝炎C妊娠肝内胆汁淤积症D妊娠脂肪肝E药物性肝损害5、妊娠合并病毒性肝炎，妊娠及分娩期的正确处理是：A妊娠早期安胎B妊娠中期需终止妊娠C妊娠晚期应早结束妊娠D妊娠期注意防治妊高征E为减轻肝脏负担，需作剖宫产6、乙型肝炎母婴传播途径中哪项是不正确的：A经胎盘传播B分娩时血或羊水传播C产后接触母唾液或汗液D乳汁传播E粪汁传播7、妊娠合并肝炎的产科处理原则，下述哪项不当？A妊娠＜12周，行人工流产B妊娠＞12周，治疗无效考虑终止妊娠C重症肝炎临产积极治疗均阴道分娩D分娩时积极作好输血准备E产时常规用对肝脏无损害的抗生素8、初孕妇，25岁，农民，孕1产0，孕39周，患重症病毒性肝炎，临产2小时，宫口开1cm，S-2。下列哪项不恰当？A输新鲜血B给大剂量维生素K、CC静脉滴注葡萄糖D剖宫产E等待自然分娩