核心控制训练技术在脑卒中后偏瘫患者运动功能障碍的康复应用

核心控制训练技术在脑卒中后偏瘫患者运动功能障碍的康复应用国家级继续教育项目（国2015-16-00-505）经典的Bobath技术以神经发育理论为基础，发展成一套行之有效的系统理论和操作技术。在实际应用中以抑制异常运动模式、关键点控制为其特点。Bobath技术是一门与时俱进的康复理论技术，目前它对脑卒中康复的理论又有了新的补充。Bobath定义国际Bobath治疗指导者协会(IBITA)2005年IBITA将Bobath理论定义为:针对中枢神经系统损伤致姿势张力、运动、功能障碍的人们进行评定与治疗的问题解决方法。姿势张力是指由抗重力肌活动区对抗重力并维持身体于垂直位的能力。（侧重功能性）治疗目标为通过促进技术改善姿势控制与选择运动，最大限度引导出功能。Bobath定义Bobath理论以运动控制为核心的系统性疗法为基础，为临床实践提供了理论框架。它关注神经生理学、骨骼肌与运动学习等领域里的最新研究，发展具有专业性和独特性的评价治疗法。Bobath定义当今Bobath的实际应用是为了再建患者的身体图式，通过治疗师给予各种向心性输入，促使患者完成更有效的、更具功能性的运动再学习。Bobath定义Bobath新理论1、运动感觉的上行性系统2、身体图式3、姿势运动的下行性系统4、核心控制5、APA的姿势前馈（预备性先行性姿势调整）脑卒中患者在感觉神经麻痹基础上会出现如下问题：肌肉力弱皮肤萎缩瘫痪侧手足肿胀及变形、痪侧手指难以主动触及瘫痪侧足底负重能力及维持平衡能力差导致双侧手掌及足底的感觉输入会产生明显差别。运动感觉的上行性系统运动感觉的上行性系统脑卒中患者的姿势运动障碍主要是感觉运动异常，基本上被看作是“运动这种感觉的障碍”。从此观点出发，可以认为主要是处理姿势运动的本体感觉系统损伤所造成的感觉信息障碍。运动感觉的上行性系统上肢够取运动运动感觉的上行性系统小脑对闭链环节发挥重要作用。此时上肢手的本体感觉主要沿腹侧脊髓小脑束上行。从上肢手够取运动的感觉输入来看，关节感受器在运动初期的肘屈曲位以及最终伸展位发挥作用，在中间位置不产生兴奋。活动范围中间部分的运动感觉主要由肌梭来感知。沿延髓网状脊髓束至脊髓内的中枢模式发生器(步行模式发生器）输出，产生摆动动作。经下橄榄核到达小脑室顶核，在此产生向摆动期的节奏转换（步行节奏发生器）背侧脊髓小脑束步行支撑末期，屈肌被充分牵伸后，来自肌肉的机械感受器及肌腱本体感觉运动感觉的上行性系统运动感觉的上行性系统故对于偏瘫患者的下肢屈肌牵伸，除了解决软组织适应性短缩问题外，还有利于在早期促进中枢模式发生器的正常输出。为正常的步态周期做准备。运动感觉的上行性系统脑卒中患者除了感觉障碍，常因非神经源性因素的肌弱化如：软组织肿胀、挛缩、粘连及变形，导致来自远端的感觉难以正确输入。运动感觉的上行性系统这种情况下，治疗师可使用松动手法减轻浮肿，提高肌肉等软组织的弹性，减轻变形。恢复“肌肉泵”作用。这样可使手足等远端部位易于接收感觉信息，也使中枢神经系统易于将感觉信息转换成知觉。身体图式图式(schema)是抽象的记忆概念模式。身体图式(bodyschema)是为了姿势控制，将感觉输入及自己的运动予以比较解释，以校正肌肉活动的模式。个人对自己身体的空间位置感及体感的认知（上田敏、1996）身体图式在是无意识中学习的，决定身体部位的空间位置及身体各部分间的相互位置关系。一旦失调后难以维持协调运动和平衡。身体图式的根本目的是维持特定任务下的姿势控制身体图式意义也称“身体内部模式”，是处理自身运动命令与其结果所产生身体运动及感觉信息的关系。是可学习状态。偏瘫患者身体图示是以左右不对称内容保存在大脑中枢，由于抗重力伸展缺陷导致身体质量中心（COM）偏斜在支撑面上，大脑将歪斜轴误感受为发病前垂直的轴。身体图式对偏瘫侧肢体的习得性废用会导致感觉信息枯竭并失去身体图式，如被忽略的瘫痪侧肩胛带及上肢、手。急性期越依赖他人越容易失去各部位的身体图式。身体图式身体图式身体图式脑卒中患者的治疗中，为改善姿势运动控制，有必要重新学习正常的身体图式。治疗师通过运动诱导脑卒中患者，让他们用身体切实感受正确的身体活动方法。身体图式•前馈激活•先行性姿势调整功能•身体图式•内部模式•认知•选择性注意力不应只停留在自动治疗性“内隐学习”，通过认知进行“外显学习”也是非常重要。中枢神经患者治疗中应注意由事先自动因素的内隐学习来提高姿势控制，在其延长线上引入外显学习，更易完成课题。身体图式内隐学习为非陈述性记忆。学习者自己无特定意识地管理某一控制过程的学习过程。学会的技术可无意识地顺利进行。代表例是婴幼儿的运动发育。与外显记忆相比，内隐学习具有长久保持的倾向。身体图式姿势运动的下行性系统与核心控制１）腹内侧系(ventromedialsystem)桥网状结构脊髓束延髓网状结构脊髓束２）背外侧系(dorsolateralsystem)皮质脊髄前束内侧前庭脊髄束皮质脊髄侧束红核脊髄束外侧前庭脊髄束顶盖脊髄束间质核脊髄束青斑核脊髄束姿势运动的下行性系统与核心控制腹内侧系是支配躯干肌及近端肌，调整姿势张力及姿势的系统。主要为双侧支配，与躯干、骨盆、髓关节及肩胛带周围等近端部位位移有关。背外侧系是有关上肢手的够取运动、手指灵活运动、步行开始与停止及四肢远端运动调整系统。姿势运动的下行性系统与核心控制姿势的稳定性是指形成抗重力姿势，根据支撑面调整身体的质量中心,以维持平衡的能力。（基础静态）姿势的定向是指为了完成任务调整身体，在身体与环境间形成恰当的姿势信息的能力。（任务环境）空间位置调整：为了适应运动中姿势的变化将身体保持在抗重力位的空间位置调整。（失去平衡时的姿势调整）为了改善脑卒中患者的步行、上肢手功能以及日常生活活动等目的性运动功能，作为运动背景的姿势控制成为必须要治疗的对象。姿势控制是运动的基础与背景（下肢过早步态训练利弊讨论）Bobath理论是寻求目的性运动与姿势控制这一双重任务下治疗的应对方法。姿势运动的下行性系统与核心控制皮质网状脊髓束与姿势控制皮质网状脊髓束是中枢神经系统内最大的路径，约有1800万根纤维下行。此下行纤维主要作用：调整姿势张力、躯干的抗重力运动，修饰吞咽咀嚼运动、步行及呼吸的模式发生器等。这些传导通路构成姿势张力的基础姿势运动的下行性系统与核心控制桥网状脊髓束与姿势控制皮质网状脊髓束沿两侧下行，对侧的纤维稍占优势，此路径在网状结构通过突触与桥网状脊髓束相连接。桥网状脊髓束以同侧下行的非交叉纤维为主，调整躯干(竖脊肌、骨盆)及上下肢近端的姿势。桥网状脊髓束中，同侧下行纤维约占80%，交叉纤维占20%。姿势运动的下行性系统与核心控制桥网状脊髓束与姿势控制根据这一结果，提示治疗师必须注意到许多急性期至亚急性期的脑卒中患者，会出现躯干及骨盆双侧的抗重力姿势运动障碍，并会出现弛缓。姿势运动的下行性系统与核心控制桥网状脊髓束与核心控制的关系核心控制狭义上是指躯干深部肌的多裂肌、腹横肌、腹斜肌这3个要素构成的协同运动，也可加上腰大肌后部纤维。这些肌群受桥网状脊髓束高度支配。桥网状脊髓束不产生活动，则这些肌群就不能持续收缩，躯干弯曲且无力，难以完成抗重力伸展方向的姿势运动。姿势运动的下行性系统与核心控制核心稳定核心是指腰部、骨盆和髓关节的集合体，是重心所在之处，也是所有运动开始的地方。是肩胛带、上肢、步行、头颈部功能的重要基础。稳定是运动和功能活动的前提，稳定先于运动。核心稳定2009年国际Bobath治疗指导者协会(IBITA)关于“核心控制”定义是指：针对破坏稳定性的力量，为了进行高效运动而预先或反应时进行的多关节力学连锁中的一个因素，即全身性多关节连锁进行姿势控制的核心部分。核心控制姿势前馈APASchepens等在用猫进行伸一侧前肢取食物的实验中，可见桥网状结构先出现点火活动以及躯干伸肌群的活动，称为APA的姿势前馈。出现在前肢进行够取运动至少100ms前，与吻侧桥核相关的桥网状脊髓束提前兴奋，使同侧躯干出现活动，这被称为预测性APA。因此，在脑卒中患者上肢的治疗中也必须考虑到这个问题。为了获得运动中稳定的姿势与核心控制，在上肢进行够取运动前，首先要寻求以桥网状结构为主的APA,即躯干核心肌群的激活！Panjabi提出关于保持脊柱稳定性“三亚系模型”，其中神经控制亚系---前馈特点极为类似！姿势前馈APA神经控制亚系神经控制亚系能够预测即将发生的肢体运动，然后启动相关肌肉活动来保持肌肉稳定性，如在上肢运动发生之前多裂肌和腹横肌活动先行启动。而慢性腰痛患者这些肌肉的启动时间相对较晚，表现出明显的神经控制功能障碍。（前馈延迟）核心控制训练技术根据脑卒中后皮质网状脊髓束及桥网状脊髓束的传导受损所致躯干及骨盆双侧的抗重力姿势运动障碍的病理特点，强度重点训练躯干核心肌群的激活、重心的控制、姿势的调整和稳定、近心端与远端的运动控制训练，最终达到姿势运动的身体图式再确认及运动功能的恢复。核心控制训练技术理论依据我科近3年来应用核心控制训练技术治疗脑卒中后偏瘫患者运动功能障碍，取得了较好的康复疗效。该技术的主要内容有：核心稳定性训练、核心控制下的躯干训练、核心控制下的下肢训练、核心控制下的步行能力训练、核心控制下的上肢训练，共5个部分。核心控制训练技术内容核心稳定性训练是姿势控制与运动控制的前提，是人体运动功能的基石。唯有核心稳定，核心肌群的兴奋性高且传递良好，才能更好的发挥核心控制作用，核心稳定性对患侧肢体完成正确的、有目的的姿势所需的稳定性和定位定向性起关键支配作用。核心控制训练技术内容（一）核心稳定性训练核心稳定性训练主要是训练核心肌群（腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌、多裂肌、膈肌、盆底肌群）的肌力、协调性、兴奋性及其传导等方面。核心控制训练技术内容（一）核心稳定性训练核心稳定性训练重点内容如下：1、下肢的屈髋屈膝训练2、骨盆的运动控制训练3、仰卧起坐训练核心控制训练技术内容（一）核心稳定性训练具体训练动作有：1、下肢的共同和交替性屈髋屈膝训练；2、骨盆的运动控制训练：包括骨盆的后倾、前倾、上下、旋转、对角训练；3、仰卧起坐训练：包括左侧、中间、右侧三个方向节段性训练，核心肌群的离心性收缩训练，头、躯干、手的协调性训练。核心控制训练技术内容（一）核心稳定性训练躯干是身体的中轴，是患者完成一切动作的基础，只有稳定安全的躯干，患者才能独立安全的行走，并从事与日常生活活动有关的事情。核心控制下的躯干训练能够提高患者的核心稳定性，肢体的抗重力伸展能力，步行时躯干的摆动与步行时的安全稳定性，是步行能力训练的重要基础。核心控制训练技术内容（二）核心控制下的躯干训练训练主要内容包括：1、起立与坐下训练2、站立位骨盆运动训练3、躯干抗重力交替性屈曲伸展训练4、核心控制释放运动核心控制训练技术内容（二）核心控制下的躯干训练具体训练动作有：1、起立与坐下训练：包括骨盆前倾后倾训练，坐位转移训练，患侧下肢的伸展与屈曲训练，膝关节的控制训练，患肢负重训练；2、站立位骨盆运动训练：包括镜像下骨盆的左右前后运动训练，患肢负重训练；核心控制训练技术内容（二）核心控制下的躯干训练3、躯干抗重力交替性屈曲伸展训练：包括核心控制下的抗重力伸展训练，手眼协调性训练；4、核心控制释放运动：包括核心控制下的四肢伸展屈曲训练，双下肢交替性的屈曲伸展训练，双下肢的合并与分离训练。核心控制训练技术内容（二）核心控制下的躯干训练核心控制下的下肢功能训练是步行能力训练的前提，只有下肢的选择性运动完成充分时，才有条件进行下床步行功能训练。核心控制对下肢的选择性运动控制起决定性作用，核心控制下的下肢训练能够有效提高股四头肌、腘绳肌、半腱肌、半膜肌的协调性，改善小腿三头肌粘连及跟腱短缩，降低胫前肌群的张力，恢复足底的本体感觉，纠正足内翻畸形。核心控制训练技术内容（三）核心控制下的下肢训练训练关键内容包括:1、建立核心肌群与大腿各肌群间联系的训练2、小腿三头肌分离与跟腱牵伸训练3、本体感觉确认训练4、下肢选择性运动控制训练核心控制训练技术内容（三）核心控制下的下肢训练具体训练运动动作有：1、建立核