椎体压缩性骨折的治疗椎体成形术

椎体压缩性骨折的治疗——椎体成形术椎体压缩骨折现状•患者数250,000例/年•严重疼痛，活动受限•脊柱发生畸形•步态发生变化向前•呼吸功能减弱•社会生活发生改变•表现抑郁•生活质量差椎体压缩骨折Kadoetal.,ArchInterMed1999•对大于65岁的9,575名妇女进行前瞻性研究•影像学检查和健康状况调查•平均随访8.3年•其中1.915例(占20%)出现1个或多个椎体骨折椎体压缩骨折更易致死亡率大幅上升•与无脊柱骨折的病人相比，由于年龄原因引起死亡的发生率增加23%•与骨质疏松但无椎体压缩骨折的病人相比，严重骨折使危险性增加了37%•死亡与肺部疾病和癌症有明显的关系051015202530354045012345死亡率骨折数量۩保守治疗,易加重骨质疏松,形成恶性循环۩切开手术---创伤大，效果不佳۩椎体成型手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的止痛率为93.3％以上中国骨质疏松杂志,2009年第10期椎体压缩骨折的治疗传统手术创伤大、切口长、愈合慢术前术中术后椎体体成形术脊柱压缩性骨折注入骨水泥后椎体成形术概念通过椎弓根或直接向椎体内注入人工骨、骨水泥–增强椎体强度和稳定性–防止塌陷(引发畸形和神经症状)–缓解腰背疼痛–恢复椎体高度发展史首次应用C2椎体血管瘤1984首次报道7例经皮穿刺椎体成形术1987Dr.DeramondandGalibertAmiens,France治疗骨质疏松和恶性肿瘤所导致的椎体压缩性骨折美国1990------1995中国2001X-rayCT传统手术切口12-16cmPVP手术切口1-2cm椎体成形术操作过程椎体成形术临床应用结果在法国和美国对骨质疏松压缩骨折的治疗结果150例左右80%的病人疼痛减轻没有失败的病例每个节段并发症的发生率为6%Deramondetal.Rad.Clin.N.Am.1998Gangietal.Am.J.Neurorad.1994Jensenetal.AmJNeurorad.1997Mathisetal.ArthritisRheum.1998Amar,etalNeurosurgery.49(5)November2001.随诊时间止痛剂用量活动能力生活质量N(M)10014.7(2-35)633075148174260椎体成形术临床应用结果椎体成形术并发症•7例(6.7%)出现很小的并发症–4神经根炎(口服激素后治愈)–3局部疼痛(口服激素后治愈)•72%的病例在手术时出现骨水泥渗漏–47%发生在硬膜外静脉丛–一般无症状Chapter9:FractureInstabilityandHeightRestorationJohnD.Barr,M.D.Co-Director,InterventionalNeuroradiologyTheClevelandClinicFoundationCleveland,Ohio椎体成形术并发症疼痛后凸畸形骨、软组织排列紊乱椎小关节病变过伸不能移动椎体终板----矫形能力差、残留后凸畸形不能产生空腔----高压力注射、骨水泥渗漏经皮椎体成形术缺点经皮锥体后凸成形术(PKP)经皮椎体后凸成形术使用的器械常州百隆手术过程示意图手术过程示意图减少后凸畸形增加椎体高度使压缩骨折复位产生空腔低压力注入骨水泥减少骨水泥漏出后凸成形术后凸成形术临床资料Ave.Ave.Ave.Pre-TmtPost-TmtReductionKyphosisKyphosisinKyphosis33°16°17°术前术后恢复矫正后凸畸形效果(n=30)椎体高度恢复前方中央后方(n=22)(n=26)(n=18)术前68%65%74%术后83%90%88%恢复高度47%71%54%手术治疗结果96%的病人术后疼痛立即消失–完全恢复日常活动没有失败病例–最长随访时间6个月能够耐受手术过程–能够重复操作临床资料15例胸腰椎（T11－L3）骨折男性，平均38岁（28－55）诊断：椎体压缩性骨折4例爆裂性骨折11例（4例伴神经损伤，2例伴下肢骨折)治疗：13例行椎弓根螺钉固定的同时行经椎弓根椎体成形术2例单纯行经皮穿刺经椎弓根椎体成形术。所有患者除术前拍摄胸腰椎正侧X线片外，有神经损伤者均进行CT或MRI检查以了解椎管内情况。1俯卧麻醉手术床的前部抬高使骨折部位过伸骨折复位2经皮椎弓根穿刺导管插入椎体的前2/3中心部位3放置带气囊的导管高压下将造影剂注入气囊，进一步使骨折复位。4抽出气囊导管，通过导管注入填充剂（碳酸化羟基磷灰石）椎体成形术和后凸成形术术前术后断钉椎弓根螺钉固定最常见的并发症椎弓根螺钉固定+经椎弓根椎体成形术椎弓根螺钉固定+经椎弓根椎体成形术术前术后术后处理常规应用抗生素预防感染如不伴有下肢或神经损伤，一周内可带腰围下地活动。术后功能恢复：术后第一天即可消除骨折所致的疼痛。除6例原有下肢或神经损伤外，其他9例患者均在一周内带腰围下地活动，除感背部轻度酸痛外，无其他不适。结果骨折复位率：椎体高度平均恢复到正常的97%(80-100%）结果术后并发症：术后近期随访无一例发生并发症适应症骨质疏松性椎体压缩性骨折椎体肿瘤椎体血管瘤骨髓瘤溶骨性转移瘤椎体原发恶性肿瘤新鲜的椎体骨折禁忌症严重心肺疾患不能耐受手术出凝血功能障碍有出血倾向者椎体压缩程度超过75%无法放置导针椎体中柱破坏、脊髓受压合并神经系统损伤的椎体爆裂性骨折局部皮肤有感染者脊柱结构术前护理预防并发症药物治疗术前准备饮食指导体位护理心理护理•多沟通，多交流•发现心理问题，及时解决•入院后指导平卧板床•手术前1天指导练习俯卧•饮食原则：进食高热量、高蛋白、丰富纤维素、维生素、易消化饮食•术前宜进食清淡、易吸收食物•手术前适应性训练：床上轴线翻身有效咳嗽、咳痰练习床上排便前瞻性功能锻炼•完善相关化验、检查•止痛药：非甾体类•治疗原发性骨质疏松•激素替代疗法：女性-雌激素男性-雄激素•脱水剂：甘露醇•备皮•禁食、水•介绍手术相关知识•配合手术室护士的术前访视术前准备物品准备小手术包、榔头、11号刀片、椎体成形手术器械、造影剂（碘海醇）、骨水泥、一次性物品、麻醉监护仪及95%酒精。手术安排在较大手术间，能容下CP机，并方便CP透视，室温22-24℃，湿度50%-60%术前访视术前一日访问病人，首先自我介绍，介绍手术医生，手术方式，麻醉方式，需病人配合的各种注意事项，缓解病人紧张焦虑的情绪。术前准备核对病人，确定手术部位等病人一般资料，查看化验单，宣教，与病人交流，分散其注意力，建立静脉通路，心电监护、吸氧，准备好翻身垫，安置合适的手术体位。评价核对无差错，病人情绪稳定，液路通畅，用物准备齐全，查对制度实行认真。术前准备—清点物品器械护士：开包、摆台、清点物品1.开无菌持物钳罐并注明开罐时间，2.提前15--20min刷手，铺无菌器械台,整理用物3.依次打开敷料包→手术衣包→器械包并检查指示条4.注意手术特殊器械是否齐全，功能是否良好。与巡回护士一起清点用物内容同前术前准备—评估用物准备齐全，功能良好认真执行查对制度核对无差错，病人情绪稳定，沟通良好用物准备齐全，且性能良好。体位安置舒适安全，无管道滑脱及坠床事故。术中洗手护士配合严格执行无菌技术操作,保持无菌器械台及手术区整洁干燥穿戴好无菌手术衣、手套保持不被污染无菌器械台布单不少于四层,周围下垂在30cm以上穿戴好无菌手术衣、手套保持不血迹，以减少污染协助医生消毒铺单,器械托盘及术野周围铺单四层,无菌台面四周下垂在30cm以上密切注意手术进展情况预见并提供手术医生所需的物品及时回收用过的器械，防止意外伤害手术体位——俯卧位俯卧在横放的圆柱垫上，圆柱垫分别垫在病人肩下及髂部，使其胸腹部悬空利于呼吸及防止腹腔脏器受压，应注意会阴部有无受压。头部固定在U形头架上，使额、两颊部接触在U形架上，防止眼睛受压，同时闭合眼睑，防止角膜干燥。双足部置于软枕上，使踝关节自然下垂，防止足下垂。膝部置于方形膝垫上，防止皮肤受压。双上肢自然弯曲置于头两侧，防止尺神经受压。双下肢用压腿带固定七、手术步骤及配合手术流程术前先定位，常规消毒铺巾，透视下明确椎体骨折的位置，确定进针点。选择病变椎体上缘进行穿刺，X线透视，穿刺方向几乎垂直。手推穿刺进针困难时，可在确定方向后用锤子轻击，进行过程中要反复X线透视，确保进针方向和位置。穿刺针尖理想位置应位于椎体前中1/3处穿刺针的斜面应对着需注射部位，置入导针，拔出针心换工作通道（拿出导针，置入球囊导管扩张椎体），连接球囊压力泵，抽取造影剂到压力泵，扩张球囊，观察椎体静脉丛的位置,使穿刺针不注入静脉丛内，评价椎体后壁完整性。若针尖位置理想即可用专用加压注射器注射骨水泥，注射量3~7ml，通过注射器缓慢注射，在透视下监测，当骨水泥将至椎体边缘时即停止注射。推进骨水泥阻力较大或X线透视提示骨水泥有向椎管渗漏的情况，应停止注射。注射完毕，放置针芯拔出穿刺针，局部按压数分钟，保持体位10min，手术结束。术中评估无菌台面铺制符合无菌要求配合积极主动，缩短手术时间保持室内安静、整洁术后苏醒期护理尽量使病人安全舒适，注意保暖，擦净患者体表血迹保持液路通畅与手术人员搬移病人至推床上患者用物如数带回，影像资料交麻醉师清点确认注意事项术前体位安置到位，正确。前所有物品准备到位。术中骨水泥的调制时间正确，进入病人体内时应密切关注病人的生命体征变化。术中严格执行无菌操作，以防污染。手术方法俯卧位，C型臂透视下或在CT监视下定位病椎椎弓根入路穿刺：经皮用3mm钻头作椎弓根钻孔，直至椎体前中1/3交界处，取出钻头后穿入11-15G穿刺活检针(Jamshidi活检针)作造影以显示椎体内情况，使穿刺针不注入静脉丛内，评价椎体后壁完整性。通过注射器缓慢注射，在透视下监测，当骨水泥将至椎体边缘时即停止注射一般一个椎体4—6ml就可，一侧椎弓根注入或两侧椎弓根注入均可。经皮球囊扩张椎体成形术一种新型的椎体成形术椎弓根入路穿刺同前，置入导针后沿导针放入一根套管针，沿套管放入可扩张球形气囊，然后向气囊内充气扩张，气囊到椎体任一皮质缘终止。放出气囊内气体，移走气囊，在空腔内注入骨水泥。经皮球囊扩张椎体成形术术前术中并发症多数并发症与灌注剂向外渗漏有关灌注剂渗漏压迫脊髓和神经根，常需手术减压灌注剂沿静脉回流引起肺栓塞穿刺不当引起气胸及肋骨骨折术后一过性发热感染预防措施恰当选择适应症（椎体后壁完整）应有影像检测设备灌注剂粘度要适度，推注压力不宜过大（球囊扩张）提高穿刺技术，尽量避免穿破椎弓根内壁后凸成形术的适应症经皮穿刺经椎弓根椎体成形术（局麻或全麻）单纯椎体压缩性骨折、椎体后缘完整者椎弓根螺钉固定+经椎弓根椎体成形术（全麻）爆裂性骨折先行椎弓根螺钉固定将骨折复位，然后再行经椎弓根椎体成形术严重压缩骨折椎体压缩到小于原高度的1/3腰椎压缩75%有神经症状因肿瘤或骨折片高速创伤椎体骨髓炎出血性疾病后凸成形术的禁忌症潜在的问题和并发症直接损伤神经结构骨折和椎间盘损伤神经结构热力伤对骨重建存在负面影响椎间盘与骨面的连接失败骨水泥性肺部栓塞因骨质梳松引起的近期椎体压缩骨折椎体前柱塌陷逐渐进展持续疼痛或不能活动X线平片、MRI确诊40岁？(骨水泥）后凸成形术病人选择术中注意事项详细分析骨折情况严格掌握气囊压力严格掌握椎体骨折复位程序填充剂渗漏34-67%神经结构热力伤对骨重建存在负面影响肺部栓塞骨水泥固化过程固定作用副损伤成骨骨组织否否否是OsteoSet否否否是骨水泥是是是否CHA是是是是填充剂的比较可能的解决方法采用生物降解材料磷酸钙硫酸钙结合生长因子?采用更安全和更能够控制的操作方法。可注射生物降解磷酸钙比较骨水泥和可注射磷酸钙在椎体前缘高度．骨折处的强度和硬度方面治疗发现明显的差别磷酸钙有可能成为骨水泥的替代品存在快速吸收问题?Baietal,SPINE1999小结经皮穿刺经椎弓根椎体成形术固定骨折稳定脊柱矫正畸形减轻疼痛早期进行功能锻炼骨质疏松的老年人椎弓根螺钉固定+经椎弓根椎体成形术预防断钉早期进行功能锻炼待解决的问题球囊所承受的压力------提高复位能