痴呆的精神障碍评估与干预对策

痴呆精神障碍评估与干预对策一、痴呆的临床概念与特征痴呆是一个心理学概念，是个体心理活动的重要特征———智能缺损；是一组脑神经元受损引起的临床综合症；由脑神经元受损而引发的高级神经功能障碍；（有病理改变的证据）以智能障碍为主，伴有相应的认知、情感、行为障碍；（认知广泛损害）日常生活能力显著下降病变持久、病程呈进行性发展趋势。痴呆的精神障碍表现心理活动过程—精神行为障碍（BPSD）认知活动：幻觉、妄想、逻辑障碍。情感活动：抑郁/焦虑、衰退/淡漠、幼稚/愚蠢意志行为：减退、倒错、刻板、幼稚、做作、激越兴奋、冲动、个人生活/昼夜节律紊乱。心理活动特征—智能异常智能活动：痴呆（轻→中→重→极重）个性气质：衰退、幼稚智能障碍是痴呆的核心症状智能是什么？智能如何进行评估？智力评估的要素有哪些？痴呆主要缺损哪些能力?评估痴呆的主要原则是什么？智力结构的经典理论（皮尔曼—卡特尔理论）一般智力因素（g因素）流体智力主要包括推理能力、记忆力和对信息反应的速度等流体智力主要是由生物因素决定的晶体智力主要包括应用知识的能力和解决问题的能力晶体智力主要是由环境和教育塑造的特殊智力记忆（数字、句子、物体等）、推理。。。。智力结构的现代理论（加德纳的多种因素理论）1.逻辑／数学能力，2.言语能力3.音乐能力4.空间能力(能敏锐精确地知觉视觉空间刺激)，5.身体运动能力(控制身体运动的技巧)，6.人际能力(能准确判断他人的情感和动机，并进行适当的反应)7.自我意识能力(能把握自己的情感和能力，了解自身的优点和短处，从而控制好自己的行为)。痴呆的心理行为评估认知功能定向记忆概念与归纳推理与判断数字与计算思维流畅性言语表达空间与想象信息执行能力日常生活能力生活自理家庭职能婚姻职能抚育子女、老人社会功能人际沟通社会角色货币使用遵循规范痴呆评估的主要原则能够覆盖易受损的功能领域（如记忆和语言功能）；对这些功能基本特征的检测方法具有良好的可信性（信度）；可借以判断和衡量不同严重度（效度）；完成率高；完成所需时间不宜过长，一般在30min以内。痴呆评估工具成套测验1.Wechsler成人智力量表（WAIS）2.Halstead-Reitan成套神经心理测（HRB）3.Luria-Nebraska成套神经心理测（LNNB）优点：内容全面，结果准确；操作规范，评分一致；能够反应智力结构特点；缺点：测验耗时长操作难度高需要专项人员进行评估评估完成率低；一、简易认知筛查量表（briefbedsidecognitiveexamination）要求敏感性不能太低假阴性率不能过高题目易于理解操作尽可能简单测验耗时尽可能短（5～10min左右完成）分析指标一般为总分。一、1.简明精神状态量表（MMSE）是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表；它包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，满分30分。测验耗时较短，约5～10min。严格掌握使用时重测信度0.80～0.99，施测者之间信度0.95～1.00，痴呆诊断的敏感性大多在80%～90%，特异性大多在70%～80%。MMSE项目1今年是哪一年？0116再减7？012现在是什么季节？0117再减7？013今天是几月份？0118再减7？014今天几日？0119请再说一遍：皮球015星期几？0120国旗016你在哪里（名称）？0121树木017这里是哪个省(市)？0122这是什么？（手表）018属于什么区（县）？0123（铅笔）019在什么街道（乡）？0124”四十四只石狮子”0110在几楼？0125请你用右手来拿纸0111请记住：皮球0126两手把它对折0112国旗0127然后放在大腿上0113树木0128呈现：请你闭上眼睛0114100-7=？0129书写完整句子0115再减7？0130照样画图01MMSE的主要不足项目内容容易受到受试者教育程度影响，对文化程度较高的老人有可能出现假阴性，即忽视了轻度认知损害（如Strain报道）早期痴呆不敏感，MMSE识别轻度认知失调的敏感性仅为0.52），而对低教育及操方言者有可能出现假阳性；强调语言功能，非言语项目偏少，对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感项目过于简单，反映信息量十分有限没有时间限制，评估时随意性较大；作为认知功能减退的随访工具亦不够敏感（如Clark对82例AD患者随访4年，16%的患者MMSE得分没有显著下降）。中文版MMSE依据不同教育程度的划界分1.文盲组17分2.小学组20分3.中学或以上组24分低于划界分为认知功能受损。5年随访表明，正常衰老MMSE减少约0.25分/年，病理衰老约4分/年。一、2．画钟测验第一种是要求受试者在空白的纸上画1幅几点几分的钟，反映执行功能；第二种是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力。第三种是要求受试者根据测试当时的时间绘制时钟，反应定向能力、执行功能。在90例（轻度AD患者45例和正常老人45名）样本中，上述二种画钟得分与MMSE的相关性分别为0.82和0.85；能区分83%的AD患者与正常老年人，并能区分92%的伴有和不伴结构损害的AD患者。一、2．画钟测验评分：封闭的园：1分位置准确：1分数字不漏：1分指针正确：1分二、综合的认知筛查量表（shorterbatteriesofneuro-psychologicaltests）题量相对较多分析指标除了总分，还有若干因子分可以绘制个体认知剖面图，用于识别轻微神经心理损害，较细致地评估认知损害的严重度，对区分认知损害的不同病因也有一定的甄别作用，为诊断和治疗提供更多的指导。需要经过严谨训练掌握，才能对结果进行解释，缺点是根据不同教育程度和社会文化背景的常模不易获得常用综合的认知筛查量表1.Mattis痴呆评定量表（DRS）注意能力启动与保持概念形成构像能力记忆能力总分144；耗时30-45．对额叶—皮层下功能敏感2.Alzheimer病评估量表（ADAS）认知测验定向、言语、理解命名、结构、概念阅读、记忆、再认非认知测验总分70；耗时15-20对中度AD敏感，极轻或极重均不敏感。常用综合的认知筛查量表3.神经行为认知状态检查（NCSE）定向与注意言语与理解记忆与计算结构与判断耗时15-30．对敏感性一般，应用不多。4.高敏感认知筛查量表（HSCS）记忆能力言语理解视觉空间注意能力自我调控耗时15-20对正常与异常认知功能区分度较高。5．认知能力筛查量表（CASI）美国加州大学李眉教授于1987年将MMSE增加题数和项目，修订为3MS。CASI根据3MS的试用效果编制，包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言（命名、理解、书写）、类聚流畅性、概念判断等9个因子，共20题，费时15～20min，间隔1个月重测信度为0.92。CASI总分100分，得分可换算为MMSE、HDS-R的分数，有中、英、日、西（班牙）等不同语言版本，可用于不同文化背景的比较，已在美国、日本和我国香港、台湾、上海、杭州等地得到应用。作者将时间定向、类聚流畅性、即刻与短时听觉词语记忆组成CASI简式，其敏感性和特异性甚至高于MMSE和HDS。三、研究用AD记忆功能测验1．California词语学习测验（CVLT）语义串连；首因和近因效应、学习速率、重复词语数；前摄和倒摄干扰作用2．三维语义记忆测验选择12种动物按训养-野生、食肉-食草、体小-体大三个维度分类，每3只动物1组，共122组，要求受试者指出每组中哪2个更相似3．韦氏记忆测验修订版（WMS-R,1987）一般性记忆指数、注意集中指数、言语记忆指数、视觉记忆指数和延迟记忆指数。测验应用的几点说明上述量表对于确定痴呆的病因即鉴别诊断方面作用有限从55或60岁开始纵向随访认知功能十分重要，尤其是教育程度比较高的老人。认知评定只能作为AD诊断的辅助工具，临床诊断必须结合日常活动能力量表、非认知行为问卷、总体严重度量表、照料者负担量表及脑影像学、电生理学、生化学检查结果，最后确诊依赖于随访和病理检查。躯体状况不佳、情绪障碍、意识不清、受试者不配合等都可以影响认知检查结果精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感症状抑郁1情感淡漠1情感高涨1焦虑1脱抑制1行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4AD相关的行为与精神症状(BPSD)1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.AD精神行为症状的影响病情进一步加重；患者意外风险明显增加；照料者的负担显著增加；生活质量的进一步降低神经精神科问卷（NPI）项目有□无□1轻度2中度3严重1偶尔2经常3频繁4极频0全无1稍有2轻度3中度4严重5极重妄想幻觉激惹/攻击抑郁/不悦焦虑兴奋冷淡行为失控苦恼程度发生频率严重程度症状精神行为症状的评估神经精神科问卷（NPI）项目有□无□1轻度2中度3严重1偶尔2经常3频繁4极频0全无1稍有2轻度3中度4严重5极重易怒/不稳异常举动总分植物神经夜间行为饮食变化苦恼程度发生频率严重程度症状该量表由照料者回答，耗时约7～10分钟。精神行为症状的评估简明精神病量表（BPRS）项目1：无2可以3轻度4中度5偏重6重度7极重1.关心身体健康（口述）2.焦虑（口述）3.感情交流障碍4.概念紊乱（口述）5.罪恶观念（口述）6.紧张7.装相和作态8.夸大（口述）9.心境抑郁（口述）10.敌对性（口述）精神行为症状的评估简明精神病量表（BPRS）项目1：无2可以3轻度4中度5偏重6重度7极重11.猜疑（口述）12.幻觉（口述）13.动作迟缓14.不合作15.不寻常思维内容（口述）16.情感平淡17.兴奋18.定向障碍（口述）总分19.自知力20.工作不能精神行为症状的评估AD精神行为症状的治疗策略非药物处理药物治疗非药物处理A.减少视力减退的不良影响;B.减少听力减退的不良影响；C.安排休息避免疲劳；D.设置易懂、易看的标识；E.提供活动安排计划；F.对于夜间睡眠有问题者，减少或避免打盹；G.改变环境--吃喝拉撒+活动各个方面；H.照料者教育。I、医疗/护理干预(助听器,行为治疗,疼痛处理)J、感官改善:音乐,按摩,光照治疗1Cohen-MansfieldJ.AmJGeriatrPsychiatry.2001;9:361-81;2Caltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-26.AD精神行为问题的药物治疗抗焦虑药物---焦虑和失眠抗抑郁药物---抑郁;情感淡漠;焦虑;激越情感稳定剂---攻击行为和激越抗精神病药物---精神病症状;攻击行为;激越胆碱酯酶抑制剂---所有BPSDNMDA受体拮抗剂---所有BPSDCaltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-2.AD精神行为障碍的推荐治疗药物推荐药物推荐剂量注意事项抗焦虑药物阿普唑仑0.4～2.0mg/d过渡镇静;共济失调;跌倒;激越;耐受性和戒断问题罗拉0.5～2.0mg/d抗抑郁药物左洛复25～150mg/d消化道反应、激越症状、睡眠障碍；西酞普兰20～40mg/d氟西汀10～40mg/d情感稳定剂双丙戊酸盐0.1～0.6mg/d共济失调;过渡镇静;跌倒；皮疹卡马西平0.05～0.4mg/d抗精神病药物利醅酮0.5～2.0mg/d意识障碍；嗜睡；锥体外系症状；