脊髓损伤评估

LOGO脊髓损伤评估LOGO损伤原因(澳大利亚数据)LOGO脊柱解剖脊髓位于脊柱内。脊柱由一系列脊椎组成。脊髓本身的“神经”节段水平是根据脊椎之间进出脊柱的脊神经根而定的。如图1所示，脊髓节段并不一定与脊椎骨一致。脊椎水平如左侧所示，而脊髓水平分别列为颈段（红色）、胸段（蓝色）、腰段（绿色）和骶段（灰色）。LOGO脊柱解剖脊柱有7段颈椎、12段胸椎、5段腰椎和5段骶椎。脊髓比脊椎管短，通常止于腰1椎骨下方。颈1脊神经根在颈1脊椎骨上方穿出。没有颈8椎骨，因此颈8脊神经根从颈7和胸1之间穿出。胸1神经根从胸1和胸2之间穿出，腰5神经根从腰1和骶1之间穿出。LOGOInternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjury(脊髓损伤神经学分类国际标准(2013年修订)AmericanSpinalInjuryAssociation(美国脊髓损伤协会，ASIA)InternationalSpinalCordSociety(国际脊髓损伤学会，ISCoS)LOGOLOGOLOGOASIA标准是1982年由美国脊髓损伤协会（ASIA）制定的一种脊髓损伤神经功能评定标准。最初的标准包括以下的定义和分级：神经损伤平面、损伤带、基于皮区图描述的感觉平面的定义、基于肌节并使用关键肌描述的运动平面的定义和运动评分、Frankel分级及不完全性损伤综合症分型。ASIA标准的关键肌有10组，运动评分总分为0~100分。LOGOLOGOLOGO基本概念皮节(dermatome)肌节(myotome)感觉平面运动平面神经损伤平面(NLI)椎骨平面LOGO基本概念1、皮节(dermatome)指每个脊髓节段神经的感觉神经(根)轴突所支配的相应皮肤区域。2、肌节(myotome)指受每个脊髓节段神经的运动神经(根)轴突所支配的相应一组肌群。3、椎骨平面指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的ISNCSCI检查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性，且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。LOGO感觉平面通过身体两侧(右侧和左侧)各28个关键点的检查进行确定。根据身体两侧具有正常针刺觉(锐/钝区分)和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。身体左右侧可以不同。LOGO运动平面通过身体两侧各10个关键肌的检查进行确定。根据身体两侧具有3级及以上肌力的最低关键肌进行确定(仰卧位徒手肌力检查，MMT)，其上所有节段的关键肌功能须正常(MMT为5级)。身体左右侧可以不同。LOGO神经损伤平面(NLI)：是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常(完整)。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定4个不同的节段，即R(右)-感觉、L(左)-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。LOGO部分保留带(ZPP)部分保留带(ZPP)此术语只用于完全损伤，指感觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。保留感觉和/或运动功能的最低节段即为感觉和运动ZPP的范围，应分为4个平面分别记录(R-感觉、L-感觉、R-运动和L-运动)。LOGO球海绵体反射消失球海绵体反射指挤压龟头（或阴蒂）或者牵拉尿管所引起的肛门括约肌收缩反应；这一反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经，其反射中枢位于骶髓的第1、2、3节段。它表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩，由于球海绵体肌收缩有时不易察觉，可用事先插入肛门的手指来感觉肛门外括约肌的收缩，此即为球海绵体反射球海绵体反射消失可以见于脊髓休克期，也可以见于S4-5的节段性损害LOGO脊髓休克与脊髓震荡的区别LOGO感觉检查感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各28个皮节的关键点(C2~S4-5)。关键点应为容易定位的骨性解剖标志点。每个关键点要检查2种感觉：轻触觉和针刺觉(锐/钝区分)。工具：棉签别针LOGO轻触觉检查工具：棉签（如图）三分制：正常（2）＝与脸上同异常（1）＝与脸不同缺失（0）＝没感觉注：轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过1cm。LOGO针刺觉检查先让病人学会区分尖和钝三分制：正常或完整（2）＝与脸上同（尖）感觉改变（1）＝与脸不同（尖）感觉缺失（0）＝没感觉（分不清尖钝）注：针刺觉(锐/钝区分)LOGO感觉评分注意：在检查针刺觉时，检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的标准，因这一标准可以将猜测的几率降低到5%以下。无法区分锐性和钝性感觉者(包括触碰时无感觉者)为0分LOGO肛门深部压觉(DAP)DAP检查方法是检查者用食指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压(该处由阴部神经S4-5的躯体感觉部分支配)。还可以使用拇指配合食指对肛门施加压力。感知的结果可以为存在或缺失(在记录表上填是或否)。该部分检查如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤。在S4-5有轻触觉或针刺觉者，DAP评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤。即便如此，仍应建议完成检查表中该部分项目的检查。肛门指诊必查的另一个原因是判定运动功能的保留(即肛门括约肌自主收缩)。LOGO肛门自主收缩(VAC)肛门外括约肌(S2-4阴部神经的躯体运动部分支配)检查应在检查者手指能重复感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失(即检查表中记录为是或否)。给患者的指令应为“向阻止排便运动一样挤压我的手指”。若VAC存在，则患者为运动不完全损伤。要注意将VAC与反射性肛门收缩鉴别；若仅在Valsalva动作时出现收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。LOGO感觉检查选择项目关节运动觉和位置觉以及深部压觉/深部痛觉的感知。(注：可在检查表中的评注部分记录此项)。关节运动觉和位置觉的分级方法与感觉分级法相同(缺失、受损、正常)。0分(缺失)说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况。1分(受损)说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况——但仅在关节大幅度运动情况下，无法正确报告关节小幅度运动情况。2分(正常)说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况，这其中包括关节大幅度运动和关节小幅度运动(运动大约为10°)。可检查的关节包括拇指指间关节、小指近端指间关节、腕关节、足大拇趾趾间关节、踝关节和膝关节LOGO注意事项对轻触觉和针刺觉检查为0分(缺失)患者的肢体可以进行深压觉检查(对腕、指、踝、趾的不同部位皮肤施加3~5s稳定的压力)。因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺失的患者，因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照，将检查结果分为0分(缺失)或1分(存在)。LOGO若C2感觉异常，而面部感觉正常，则感觉平面为C1。若身体一侧C2至S4-5轻触觉和针刺觉均正常，则该侧感觉平面应记录为“INT”(“intact”)，即“完整”，而不是S5LOGO运动检查运动检查的必查部分通过检查10对肌节(C5~T1及L2~S1)对应的肌肉功能来完成。推荐每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。体位及固定方法不当会导致其他肌肉代偿，并影响肌肉功能检查的准确性。LOGO运动评分‏运动平面确定的进一步考虑每个节段的神经(根)支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉按受1个以上的神经节段支配(常为2个节段，见下图)。因此，用一块肌肉或一组肌肉(即关键肌功能)代表一个脊神经节段支配旨在简化检查。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一神经节段支配时肌力减弱LOGO运动平面确定如1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6。LOGO10块关键肌C5屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5足拇长伸趾肌(足拇长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)LOGO运动检查脊髓损伤评定还可包括其他非关键肌的检查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髋内收肌及腘绳肌。非关键肌检查结果可记录在检查表评注部分。虽然这些肌肉功能不用于确定运动平面或评分，但本版国际标准允许使用非关键肌功能来确定运动不完全损伤状态；AIS为B级还是C级LOGOLOGO分级步骤：建议按以下顺序进行脊髓损伤分级：1、确定左侧和右侧的感觉损伤平面2、确定左右两侧的运动平面注：（在没有进行肌肉检查的区域，可以假定运动损伤平面与感觉平面相同）3、确定神经平面（NLI）确定双侧感觉运动功能都正常的最低平面，是步骤1与步骤2确定的平面中最偏头侧的。4、确定损伤完全性与否。（即鞍区感觉是否存在）如肛门自主收缩=否，且S4-5感觉评分=0，且肛门深压觉=否，则为完全性。反之，则为不完全性5、确定ASIA损伤等级（AIS）LOGO注意事项对脊柱不稳的患者，进行徒手肌力检查时要小心。对胸8以下怀疑急性创伤的患者髋主动或被动屈曲均应不超过90°，以降低对腰椎的后凸应力。检测时应保持等长收缩并单侧检查，这样对侧髋部就可以保持伸展位以稳定骨盆。LOGO确定ASIA损伤等级步骤：完全损伤？如果是，AIS=A并记录ZZP（身体一侧保留功能的皮否节或肌节的最低节段）完全性运动功能损伤？如果是，AIS=B，否（如果否，需满足肛门自主收缩或该侧运动损伤平面以下于3各阶段存在随意运动功能）神经平面以下关键肌肉肌力大于或等于3级否是AIS=CAIS=D如果所有节段运动感觉功能正常，AIS=E注：AISE级适用于既往有脊髓损伤，现已恢复正常，在随访检查时使用该分级。初次检查无神经功能障碍，则患者神经功能是完好的；ASIA残损分级不适用于此种情况。LOGOASIAImparementScale(AIS)LOGOASIAImparementScale(AIS)A=完全损伤。鞍区S4~S5无任何感觉或运动功能保留。B=不完全感觉损伤。神经平面以下包括鞍区S4~S5无运动但有感觉功能保留（包括S4~S5轻触觉、针刺觉或者肛门深压觉），且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。LOGOASIAImparementScale(AIS)C=不完全运动损伤。有肛门的自主收缩或者患者有感觉不完全损伤情况（鞍区S4~S5有感觉，轻触觉、针刺觉或者肛门深压觉），和在任何一侧运动平面以下有一些运动功能保留超过三个平面（包括关键肌或者非关键肌功能确定运动不完全损伤情况）对于AISC—单个神经损伤平面以下少于一半的关键肌肌力≥3级D=不完全运动损伤。运动不完全损伤情况按照以上的定义，且单个神经损伤平面以下至少有一半以上(一半或更多)的关键肌肌力≥3级。E=正常。注：使用ISNCSCI检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级。LOGOLOGOLOGO如患者需要评为C级或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列之一：①肛门括约肌自主收缩或②鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有3个节段以上的运动功能保留。本标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否(确定AIS为B级还是C级)。注：当根据平面以下运动功能保留的程度来区分AIS为B级或C级的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面；而区分C级和D级的时候(根据肌力为3级或以上关键肌数量)，使用的平面为单个神经平面。LOGO与SCI无关的神经学病变导致的无力也应在检查表中进行记录。如某患者T8骨折，伴左侧臂丛神经损伤