阴茎癌诊治指南

一、流行病学及病因阴茎癌是一种比较少见的恶性肿瘤。由于国家、民族、宗教信仰以及卫生习惯的不同，阴茎癌的发病率有明显的差异，在欧洲为0.1-0.9/10万，在美国为0.7-0.9/10万，而在亚洲、非洲以及南美洲的部分地区，发病率高达19/10万[1]。20世纪50年代以前，阴茎癌曾是我国男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，建国后随着人民生活水平的提高以及卫生条件的改善，阴茎癌的发病率迅速下降。1983～1987年天津市阴茎癌发病率为0.5/10万；1982年上海市阴茎癌发病率为1.09/10万，1988年则下降至0.34/10万[2]。阴茎癌的病因目前仍不明确。阴茎癌多数发生于包茎或包皮过长的病人，新生儿行包皮环切术能有效防止此病[3-5]。人类乳头瘤病毒(HPV)感染与阴茎癌发病密切相关[3,6,7]。除此之外，吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴数量与阴茎癌的发病可能也有一定的关系[3,5,8]。二、阴茎癌病理和分期（一）病理阴茎癌多从阴茎头、冠状沟、和包皮内板发生，从肿瘤形态上可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌三种。原位癌常位于阴茎头和冠状沟，罕见发生于阴茎体，病变呈边界清楚的红色斑块状突起，有脱屑糜烂，生长缓慢或数年不变。乳头状癌好发于包皮内板、冠状沟和阴茎头，呈乳头状或菜花状突起，伴有脓性分泌物和恶臭，质脆易出血，一般较局限，淋巴结转移较少。浸润癌以冠状沟多见，呈湿疹样，有硬块状基底，中央有溃疡，伴脓性或血性渗出液。由于阴茎筋膜（Buck’sfascia）和白膜坚韧，除晚期病例外，阴茎癌很少侵犯尿道海绵体。阴茎恶性肿瘤多数为鳞状细胞癌，占95％，其他如基底细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤等相对少见。阴茎转移癌罕见，但膀胱、前列腺、肾脏、直肠等部位的肿瘤偶然可以转移到阴茎。阴茎鳞状细胞癌包括Broders和Maiche两种分级系统，Broders分级简单常用，Maiche分级更为准确[9,10]。阴茎鳞状细胞癌Broders分级分级组织学特征分级组织学特征分级组织学特征1，高分化明显的细胞间桥明显的角化珠形成细胞核轻度异形核分裂象少2/3，中分化偶见细胞间桥少数角化珠细胞核中度异形核分裂象增多4，低分化细胞核明显多形性大量核分裂象肿瘤坏死无角化珠阴茎鳞状细胞癌Maiche分级角化程度0分：无角化珠。角化细胞25％1分：无角化珠。角化细胞25％～50％2分：不完整的角化珠或角化细胞占50％～75％3分：角化珠形成或角化细胞75％核分裂象（每高倍视野）0分：≥10个核分裂象1分：6～9个核分裂象2分：3～5个核分裂象3分：0～2个核分裂象细胞非典型增生0分：所有细胞非典型增生1分：多数非典型细胞/每高倍视野2分：中等量非典型细胞/每高倍视野3分：少数非典型细胞/每高倍视野炎细胞渗出0分：无炎细胞出现1分：炎细胞（淋巴细胞）出现细胞分化1级8～10分细胞分化2级5～7分细胞分化3级3～4分细胞分化4级0～2分（二）分期阴茎癌的准确分期与治疗决策和判断预后有直接关系。目前存在多种分期系统，如Jackson分期（1966）、Murrel及Williama分期、TNM分期。建议采用2009UICC阴茎癌TNM分期系统[11]。2009阴茎癌TNM分期原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤不能评估T0未发现原发肿瘤Tis原位癌Ta非浸润性疣状癌T1肿瘤侵犯皮下结缔组织T1a肿瘤侵犯皮下结缔组织，无淋巴血管浸润，且分化良好T1b肿瘤侵犯皮下结缔组织，伴淋巴血管浸润或分化差T2肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海绵体T3肿瘤侵犯尿道T4肿瘤侵犯其他相邻组织结构区域淋巴结(N)Nx:局部淋巴结不能评估N0:未发现局部淋巴结转移N1:单个活动的腹股沟淋巴结转移N2:多个或双侧活动的腹股沟淋巴结转移N3:单侧或双侧固定的腹股沟淋巴结或髂淋巴结转移远处转移(M)Mx:不能评估远处转移M0:无远处转移M1:远处转移三、阴茎癌诊断（一）早期检测与症状阴茎癌多见于40-60岁有包茎或包皮过长者[2]。阴茎癌可发生于阴茎的任何部位，但常见于阴茎头（48%）、包皮（21%）或二者均侵犯（9%）、冠状沟（6%）、阴茎体（少于2%）[12]。临床表现多为阴茎头部丘疹、溃疡、疣状物或菜花样肿块。继而糜烂、出血、有恶臭分泌物等。包茎的存在经常掩盖阴茎癌的发生发展。隔包皮触诊时，可有肿块及结节感[13]。晚期病人原发灶及腹股沟淋巴结转移灶可出现溃疡、化脓、出血等，出现远处转移时可出现相应部位的症状及消瘦、贫血、恶液质等全身表现[13]。（二）体格检查临床上大部分阴茎癌局限在阴茎。查体时应记录肿瘤大小、位置、活动度、是否侵犯海绵体，同时应注意阴茎根部及阴囊有无肿瘤侵犯。直肠指诊和双合诊能帮助提供会阴体侵犯和盆腔肿块的信息。双侧腹股沟淋巴结触诊十分重要。（三）活体组织检查在采取初始治疗之前，需要对原发肿瘤及可触及的淋巴结进行活检，除获取病理诊断外，尚可明确肿瘤浸润深度、有无侵犯血管、组织学分级等信息[13]。活检可单独进行，目前没有由活检引起肿瘤播散的报道。（四）影像学检查1．超声检查超声在评估原发肿瘤方面有一定价值，能够判断有无阴茎海绵体侵犯[14-16]，但常低估肿瘤的浸润深度，对阴茎头部肿瘤侵犯皮下结缔组织或尿道海绵体难以鉴别[13]。阴茎超声检查有时对显微浸润难以判定[17]。2．MRI检查超声检查不能明确时，可选用MRI检查。特别是在肿瘤侵犯阴茎海绵体时，可以判别浸润深度，有助于肿瘤分期[18]。对临床T1期肿瘤，MRI价值不大。应用增强剂或人工勃起后行MRI检查可能更有利于肿瘤的局部分期[19,20]。对于阴茎头部较小的肿瘤，影像学检查在评估原发肿瘤方面意义不大，但疑有海绵体侵犯时，超声或MRI有相当价值，特别是考虑行保留阴茎手术时[13]。3．CT检查CT由于其软组织分辨率低，在评估原发肿瘤方面价值不大。主要应用于扫描腹股沟区、盆腔及鉴别有无远处器官转移。阴茎癌最常见的转移部位为肺、肝、骨。疑有远处转移时，可相应选择腹盆部CT、放射性核素骨扫描、胸片检查。（五）诊断：阴茎癌诊断起始及随访阶段均应从原发灶、区域淋巴结和远处转移三方面考虑。1．原发病变对可疑病变应进行详细体格检查。应记录阴茎病变或可疑区域的大小、部位、数量、形态（乳头状、结节状、疣状或扁平状）、和周围组织结构的关系(如粘膜下层、阴茎海绵体及尿道)、色泽、边界和活动度。细胞学或组织学检查不仅可以确定病理诊断，而且可以确定肿瘤的分级。这些信息可以帮助对原发肿瘤进行治疗决策，以及为局部治疗策略建立危险度分组[21]。病理学上可根据切开活检,组织芯活检，微针抽吸活检或刷拭活检进行诊断。切除组织活检对于位于包皮或其他适宜位置的小病变可同时作为一种保守性的治疗措施。影像学检查如超声或MRI可帮助辨别肿瘤原发灶的浸润深度，尤其对伴有阴茎海绵体浸润者[17]。2．区域淋巴结：仔细的腹股沟区查体是必需的。（1）不能触及淋巴结如果不能触及淋巴结，超声检查有助于发现异常淋巴结并且可以引导行细针穿刺活检[22,23]。如果原发肿瘤具备较差的预后因素，建议手术切除腹股沟淋巴结行病理学检查[17]。对此类病人不推荐“前哨淋巴结”活检，因为其假阳性率可高达25%(9-50%)[24]。最近有报道应用异硫蓝和/或99m锝胶体硫行动态“前哨淋巴结”活检，初期结果表明它是一种有前景的方法，其特异性为100%，敏感性为95%[25-30]。（2）可触及淋巴结如果存在可触及的淋巴结，则需记录淋巴结或肿物的大小、单侧或双侧分布、每侧淋巴结的数量、活动度、与周围组织结构(如与皮肤,Cooper韧带)的关系、是否存在下肢或阴囊水肿。阴茎癌病人就诊时40%-60%可触及腹股沟肿大淋巴结，其中50%的可触及的腹股沟淋巴结是炎症反应性而非转移性。但在随访中出现的肿大淋巴结几乎100%是转移性的[31,32]。因此区域淋巴结应该在原发肿瘤治疗后数周再次进行评估，以排除炎性反应。淋巴结的组织学诊断包括细针抽吸活检、组织穿刺活检以及开放性活检，可根据具体情况实施[23,33]。对于临床可疑淋巴结而活检阴性的病例，应重复活检或行切除活检。影像学检查（CT以及MRI）已被广泛应用，但其价格较高且更适用于肿瘤的分期而非早期发现。3．远处转移对证实有阳性淋巴结的患者应进行远处转移的评估[17]。盆腹部CT用于已有腹股沟区淋巴结转移患者的盆腔及腹膜后淋巴结的识别。尽管这不是一种非常可靠的诊断方法，盆腔肿块的探测对治疗选择及判断预后仍有重要意义[34-36]。对有阳性淋巴结的患者应同时进行胸片检查。常规的血液学检测只适用于腹股沟区大包块和盆腔阳性淋巴结以及转移患者[37]。骨扫描仅推荐适用于有相应症状的患者。阴茎癌的诊断流程病变等级流程必须检查推荐检查可选检查原发肿瘤体检超声(可疑MRI(超声不能明确时)细胞或组织学诊断海绵体侵犯时)区域淋巴结未触及淋巴结体格检查+超声动态前哨淋巴结活检可触及淋巴结细胞学或组织学诊断远处转移盆腔CT(腹股沟淋巴结阳性时)骨扫描(有症状者)腹部CT(盆腔淋巴结阳性时)胸片(淋巴结阳性时)CT指计算机断层扫描，MRI指磁共振成像阴茎癌诊断指南原发肿瘤1.体格检查是常规检查,记录病变的形态及特征2.细胞学或组织学检查同样是常规检查3.影像学：阴茎超声明确有无海绵体侵犯。出现不确定情况时可选用MRI检查.区域淋巴结1.体格检查是常规检查2.如果体检不能触及肿大淋巴结，可行超声检查。对于中危及高危患者建议行动态前哨淋巴结活检3.如果可触及肿大淋巴结，应常规记录其形态及特征并行组织学诊断远处转移(伴有腹股沟淋巴结转移时)1.建议行盆腔CT扫描或腹腔CT扫描(盆腔淋巴结阳性)2.建议行胸片检查3.在特定情况下可选择性行常规实验室检查4.骨扫描仅适用于有相应症状者四、阴茎癌治疗（一）原发病灶的治疗阴茎癌治疗前必须做出准确的肿瘤分期及分级，明确肿瘤的浸润范围和所属淋巴结是否转移，然后选择适宜的治疗方法。（1）保留阴茎的治疗原发灶为局限于包皮早期小肿瘤，深部没有浸润，无淋巴结转移的T1期以前的肿瘤，可选择保留阴茎的手术治疗。分化良好且无淋巴血管侵犯的T1期肿瘤、患者能够做到密切随访的T1G3期肿瘤，也可选择保留阴茎的手术治疗。治疗的方法包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、放疗等[38-40]。复发的肿瘤如果没有侵犯海绵体可以再次选择保留阴茎的治疗。如果侵犯海绵体则需行阴茎部分切除或全切除治疗。（2）阴茎部分切除术分化差的T1期肿瘤、T2期肿瘤，推荐阴茎部分切除术。病灶局限于龟头时可切除部分和全部龟头。切缘距肿瘤1cm以上（G1、G2级肿瘤切缘距肿瘤1cm，G3级肿瘤切缘距肿瘤1.5cm）[41,42]。阴茎癌局部切除术后肿瘤局部复发率约0－8％，5年生存率在90%以上[43,44]。阴茎部分切除同时可选择显微外科切除技术（Mohsmicrographicsurgery），是指在显微镜调控下对连续切除的新鲜组织做冰冻切片显微镜检查，从而确保完全切除病变，尽量保留正常组织。治疗病变直径1cm者治愈率为100%，直径3cm治愈率仅为50%，总体五年治愈率为74%[45,46]。（3）阴茎全切除术T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切除术和会阴尿道造口术。T2期阴茎癌行部分切除术后不能保留有功能的残端时也应行阴茎全切除和会阴尿道重建。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时（T4期），阴茎全切术和阴囊、睾丸切除术同时进行。（二）淋巴结的处理区域淋巴结有无转移、能否根治切除是影响生存率的决定因素。有研究显示无区域淋巴结转移的患者术后5年生存率可达到95–100%，当出现单个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到80%，出现多个腹股沟淋巴结转移时，5年生存率降低到50%，出现盆腔及周围淋巴结转移则为0％[45]。阴茎癌原发灶切除后，确定区域淋巴结清除术的手术指征是关键性的问题。50％的阴茎癌患者就诊时可触及腹股沟区肿大的淋巴结。其中25％的患者肿大的淋巴结与病灶所引起的溃疡和炎症有关，经过