颅脑损伤意识障碍患者的康复治疗

、概述2、功能评定3、康复治疗概述（一）颅脑损伤定义：(traumaticbraininjury,TBI)是致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变(mechanicaldistortion)引起暂时性或永久性神经功能障碍。（二）流行病学发生率：发达国家↓、发展中国家↑农村＞郊区＞城市美国100/10万/年意大利250/10万/年中国100/10万/年印度100/10万/年死亡率：欧美2.8%印度50%按伤后脑组织与外界相通与否闭合性损伤开放性损伤按损伤病理机制原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿（三）颅脑损伤的分类：按损伤性质：脑震荡、脑挫伤、脑撕裂伤、颅内血肿：硬膜外出血、硬膜下血肿、脑出血、动静脉瘤跌倒运动损伤工伤交通事故撞击（四）颅脑损伤的常见原因：（五）颅脑损伤发生机制外力直接、间接作用于脑组织，脑组织受到摩擦、牵拉、扭曲、撞击、挤压、切割等作用，引起损伤。神经组织损伤：神经纤维断裂、传导障碍、神经细胞功能障碍及死亡。脑血管损伤：原发性脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压增高、脑疝等继发性局部脑损伤受力中心点直接被破坏功能障碍无结构损伤缺血、水肿等继发性损伤弥漫性轴索损伤主要表现为非断裂性轴索损伤，神经纤维断裂并不常见。致伤力轴索膜功能障碍及其膜两侧钙离子等分布失衡轴索持续去极化、失传导功能广泛性神经功能障碍（六）常见障碍1、功能障碍（结构与功能）（1）原发的障碍意识障碍（昏迷、植物状态），运动障碍（如瘫痪、不随意运动、肌张力异常、协调运动异常、平衡功能障碍等），言语障碍，失认症和失用症，认知行为和心理精神障碍，吞咽功能障碍，脑积水、脑外伤综合症等（2）继发的障碍。●局部活动减少引起的：褥疮、肺感染、关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、骨质疏松、深静脉血栓等；●全身活动减少引起的：心肺功能下降，易疲劳，食欲减退及便秘等；●卧位低重心引起的：体位性低血压、血液浓缩等；●感觉运动刺激不足引起的：智力下降、反应迟钝、植物神经不稳定、平衡及协调功能下降等。废用综合征肌肉及韧带损伤、骨折、异位骨化、肩痛及髋关节痛、肩关节半脱位、肩手综合征、膝过伸、痉挛加重、异常痉挛模式加重（优势肌和非优势肌肌张力不平衡加剧）、异常步态及尖足内翻加重与习惯化等。误用及过用综合征（3）伴发疾患和障碍心肺、骨关节肌肉疾患等其它系统的功能障碍。其他部位损伤二、能力障碍（活动）三、社会参与能力障碍（七）意识障碍与昏迷1、经典定义：意识障碍尤其是昏迷是一种对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能的丧失，仅保留自主神经功能。但这个描述性定义的概念不够完整，也不能反映病理生理学基础。2、现代的定义首先强调什么是意识，意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。意识清晰的人应当具备两个最基本条件：1.对外界环境的认知功能2.对自身的认知功能（五）病理生理学基础1.感受器2.传入神经3.中枢整合机构4.传出神经5.效应器（五）意识障碍的鉴别诊断昏迷通常是由于上行性脑干网状激活系统或双侧皮质弥漫性病变，导致的一种深度、持续性病理性意识障碍。其特点是无觉醒和意识，两眼闭合，不能唤醒，没有睡眠-觉醒周期。昏迷（Coma）一般持续2—4周定义是:“患者完全丧失对自身及周围环境的认知，有睡眠一觉醒周期，下丘脑及脑干的自主功能完全或部分保存”。植物状态（VegetativeState，VS）VS持续1个月以上可诊断持续性植物状态（PersistentVegetativeState，PVS）。我国植物状态诊断标准（2001）：①认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②能自动睁眼或刺激下睁眼；③有睡眠一觉醒周期；④可有无目的性眼球跟踪运动；⑤不能理解或表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。的神经行为标准要点：以下的一种或后几种条件必须显而易见，并且可重复或持续出现。①执行简单指令；②无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否”；③语言表达可以被理解；④在情景下可能发生的动作或情感反映并非由反射性活动引起。最小意识状态（Minimallyconsciousstate,MCS）、VS和MCS的比较睁眼睡眠/醒觉周期对指令的运动对自己/环境的觉醒交流能力对疼痛/不适的知觉Coma不能无无无无无VS能存在无无无无MCS能存在不定/偶有不定/偶有不定/偶有有运动功能全部丧失，而脑桥背侧的上行网状激活系统的输入功能保存，故又有脑桥腹侧综合征、去输出状态及有知觉的木乃伊等名称。表现为不能说话、四肢瘫痪及桥脑以下颅神经瘫痪。即双侧完全性面、舌瘫，无表情，吞咽反射消失，对别人提问仅能用睁眼、闭眼等眼球运动来示意。本病与PVS根本的区别是患者虽不语不动，实际上意识是完全清醒的，对语言的理解无障碍。闭锁综合征（Locked-insyndrome）特征：深度昏迷呼吸停止脑干反射消失脊髓反射可以存在去大脑强直与去皮层强直发作说明脑干功能存在，不能诊断脑死亡。脑死亡（一）颅脑损伤严重程度的评定（二）认知功能障碍（三）行为障碍（四）言语障碍（五）运动障碍（六）日常生活活动能力（七）颅脑损伤结局功能评定康复评定▼意识评定：Glasgow昏迷量表▼结局评定：Glasgow结局量表▼认知行为评定：MMSE等▼其他：（一）颅脑损伤严重程度的评定意识障碍格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)睁眼反应运动反应言语反应格拉斯哥昏迷量表~15分，昏迷时间20分钟以内中度脑损伤9~12分，伤后昏迷时间20分钟~6小时重度脑损伤≤8分，伤后昏迷时间在6小时以上，或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在6小时以上持续性植物状态诊断标准：(persistentvegetativestate,PVS)(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；(2)保持自主呼吸和血压；(3)有睡眠-醒觉周期；(4)不能理解和表达语言；(5)能自动睁眼或刺痛睁眼；(6)可有无目的性眼球跟踪运动；(7)下丘脑及脑功能基本正常。鉴别诊断：短期昏迷、闭锁综合征、最小意识状态、脑死亡认知功能障碍意识的改变皮质盲和智能障碍记忆障碍听力理解异常忽略症、体象障碍失用症、失认症空间辨别障碍（二）认知功能障碍认知功能障碍评定量表：神经认知行为筛选量表（NCSE）简易精神状态检查表（MMSE）（三）行为障碍行为障碍攻击癔症冲动丧失自制力严重的强迫观念无积极性（四）言语障碍颅脑损伤患者言语障碍的特点：(1)言语错乱：错乱性言语，答非所问(2)构音障碍常见(3)命名障碍常见(4)失语：约有50%为命名性（五）运动障碍颅脑损伤患者运动障碍的特点：多种多样（1）肌力下降、关节活动受限影响运动功能(2)肌张力异常会影响运动控制(3)平衡与协调障碍(4)共济失调、震颤、运动反应迟钝等（六）日常生活活动能力独立生活能力评定（FIM）自理活动进食,梳洗修饰,洗澡,穿上衣,穿下衣,如厕括约肌控制排尿管理,排便管理转移床椅间转移,转移至厕所,转移至浴盆行进步行/轮椅,上下楼梯交流理解,表达社会认知社会交往,解决问题,记忆（七）颅脑损伤结局格拉斯哥结局量表(Glasgowoutcomescale,GOS)分级简写特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持续性植物状态（persistentvegetationstate）PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒为判断大脑皮质无功能，特点是无意识但仍存活Ⅲ严重残疾(severedisability)SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾(moderatedisability)MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好(goodrecover)GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷经早期康复处理后，一般1～2年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段病程在2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主康复治疗早期恢复期后遗症期（一）早期康复治疗稳定病情提高其觉醒能力预防并发症促进健忘症康复促进功能康复挛缩压疮异位骨化神经源性肠道及膀胱1.康复目标康复目标药物和外科手术治疗减少脑水肿治疗脑积水清除血肿监测脑压和脑灌注支持疗法避免低蛋白血症提高机体免疫力促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建2.康复治疗保持良姿位感觉舒适对抗痉挛模式防止挛缩的体位预防压疮促醒治疗恢复大致顺序：自发睁眼→觉醒周期变化→逐渐能听从命令→开始说话各种神经肌肉促进和刺激方法适宜的环境、特定的输入肢体按摩及被动运动针灸排痰引流、保持呼吸道通畅维持肌肉和其他软组织的弹性、防止挛缩或关节畸形尽早活动刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空改善灌注/通气比值如果自动调节正常，由于脑静脉回流增加可降低增高的颅内压改善心理等TiltTable物理因子治疗对于弛缓性瘫痪：低频脉冲电刺激疗法支具的应用固定关节与功能位，预防挛缩与畸形高压氧治疗提高血氧张力，增加血氧含量增加脑组织、脑脊液的氧含量