骨关节系统常见疾病的影像学

1骨关节系统常见疾病的影像学诊断Imagingdiagnosisofcommondiseaseofosteoarticularsystem2第一节骨关节创伤（Osteoarticulartrauma）概论：包括骨折（fracture）关节脱位（dislocationofjoint）肌腱韧带损伤（injuryoftendonandligament）3第一节骨关节创伤（Osteoarticulartrauma）概论：影像学检查目的确定有无创伤及其程度类型；透视下复位及观察治疗情况；判断有无病理性骨折（pathologicfracture）及其它情况；4一骨折定义：骨骼结构断裂或不连续。（一）长骨骨折1.临床表现：外伤史。局部疼、肿、功能障碍和畸形。少数外伤史不明显者可能是骨骼异常疲劳或骨病基础上产生。52.基本影像学表现：可见骨折线（fractureline）并可发生骨骼变形、错位和粉碎等。嵌入性或压缩性骨折不见骨折线，表现为骨小梁紊乱和横行的带状骨密度增高。第一节骨关节创伤：骨折6右胫骨远端骨折，可见典型的骨折线：锐利，不规则，断端有一定程度的移位。73.骨折分类：可按照不同的标准分类。可按照不同的标准分类，包括按照程度、病因、形态、部位、时间以及骨折碎片等。第一节骨关节创伤：骨折84.骨折的对位和对线：判断骨折的移位情况以长骨近端和下位椎骨为准。横向和纵向移位称对位不良。断段成角称对线不良。对线正常，对位达2/3以上为基本达到复位要求。第一节骨关节创伤：骨折95.儿童骨折的特点：骺离骨折：表现为骨骺与干骺端对位异常和骺线增宽。青枝骨折（green-stickfracture）：表现局部骨皮质皱褶、凹陷或隆起而不见骨折线。第一节骨关节创伤：骨折10左桡骨远端骺离骨折：可见骨骺相对于干骺端向背侧移位。11右前臂尺骨桡骨中段青枝骨折。正位仅见骨皮质略隆起，侧位可见成角126.骨折的愈合过程：肉芽组织修复期：骨折2-3天，纤维骨痂和骨样骨痂形成，X线不显影。原发骨痂连接期：骨折1-2周。骨折线模糊并可见高密度无定形骨痂。第一节骨关节创伤：骨折13骨折愈合期：骨折3-12月内。骨折线消失，骨痂致密边缘清楚断端有骨小梁通过。塑型期：儿童1-2年，成人3-4年第一节骨关节创伤：骨折14左足第五跖骨骨折愈合中，可见骨痂形成，但仍可见骨折线157.骨折合并症（complications）延迟愈合或不愈合；畸形愈合；外伤后骨质疏松；感染；骨缺血坏死；气性坏疽；骨化性肌炎；关节强直；关节退行性变；第一节骨关节创伤：骨折16右胫骨腓骨骨折不愈合：断面吸收变尖，断端间有明显裂隙。17右尺骨骨折后骨化肌炎形成：尺骨旁软组织内斑片状高密度影。188.常见骨折（1）Colles‘fracture：又称伸展型桡骨远端骨折。常见受力情况为跌倒时手掌撑地导致，如雪天。第一节骨关节创伤：骨折19ABRAHAMCOLLES(1773-1843)ColleswasborninKilkenny,Ireland,ofhumbleorigins.Nevertheless,hebecameprofessorofSurgeryatthe第一节骨关节创伤：骨折CollegeofSurgeonsinDublinfromtheageof29.HeisbestknownforhisdescriptionofColles'fracture,in1814.20Colles‘fracture受力及骨折形成示意图21（1）Colles‘fracture：特点：桡骨远端2-3厘米处；横行或粉碎骨折；远侧断端向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形；可伴尺骨茎突骨折；第一节骨关节创伤：骨折22Colles‘fracture23Colles‘fracture24（2）Smith‘sfracture：又称反Colles‘fracture。即桡骨远侧断端向掌侧倾斜。第一节骨关节创伤：骨折25Smith‘sfracture，桡骨远端骨折，断端远端向掌侧移位，尺骨茎突同时骨折26（3）肱骨髁上骨折：特点如下儿童多见；骨折线横行通过喙突窝或鹰嘴窝；骨折远侧断端多向背侧移位；第一节骨关节创伤：骨折27肱骨髁上骨折：骨折线横行通过鹰嘴窝；骨折远侧断端向背侧移位28（4）股骨颈骨折：特点如下老人多见，有时外伤并不严重；断端常有错位或嵌入；常影响股骨头血供导致缺血坏死或延迟愈合；第一节骨关节创伤：骨折29股骨颈骨折，可见股骨干内收。30股骨颈骨折，可见股骨干外展，骨折线不明显，但骨皮质可见不连。31股骨粗隆间骨折，大小粗隆将可见骨折线，股骨干移位不明显。32（5）三踝骨折：特点如下腓骨远端（外踝）斜行或螺旋骨折；内踝基底或尖端撕脱骨折；胫骨远端后缘（后踝）骨折；常伴距骨脱位；第一节骨关节创伤：骨折33三踝骨折外踝内踝后踝34（6）骨盆骨折：特点如下多为撞击或积压伤；常为多发骨折；耻骨上下支最多见；可合并骶髂关节脱位或分离；第一节骨关节创伤：骨折35左图为骨盆骨折，左髂骨翼骨折并耻骨联合分离。右图为左髋臼粉碎性骨折。36（7）疲劳骨折（fatiguefracture）：又称行军骨折（marchfracture）特点如下：外力长期积累，常见于芭蕾舞演员、长跑运动员或战士；好发于第二跖骨、胫骨中上1/3交界处和尺骨桡骨远端；第一节骨关节创伤：骨折37临床表现为局部疼痛和硬结节；X线表现为边缘模糊的横行带状密度增高影，局部有小丘状骨膜反应；第一节骨关节创伤：骨折38左胫骨上段疲劳骨折：可见边缘模糊的横行带状密度增高影及其中的低密度骨折线，局部有丘状骨膜反应；399.CT和MRI在骨折影像诊断中的作用（1）CT:复杂部位如骨盆、颌面等或细微骨折优于平片；CT重建可立体反映骨折整体情况。第一节骨关节创伤：骨折40骨盆骨折CT横断位扫描显示骶骨、耻骨及坐骨骨折。41骨盆骨折CT重建显示骨折更直观。42（2）MRI:显示骨折线不如CT敏感；显示骨折断端间的水肿、血肿等明显优于CT，因此可诊断骨小梁骨折以及骨挫伤等；显示骨折导致的软组织、肌腱、韧带损伤明显优于CT；第一节骨关节创伤：骨折43舟骨骨折MRI:左为T2WI，可见骨折线周围明显的水肿高信号。右图骨折线明显可见44左图平片未见异常。右为T1WI，可见胫骨平台内侧骨髓腔内异常低信号影，此为骨挫伤。同时显示内侧半月板撕裂。4510.骨折的鉴别诊断（1）骨折线与骨滋养动脉影的鉴别（2）骨折线与骺线的鉴别第一节骨关节创伤：骨折46（二）脊柱骨折1.临床和病理（1）多为高处坠落足或臀先着地时；（2）易发生在活动度大的胸腰段和颈椎；单个椎体多见；（3）严重者合并脊柱后突和脊髓损伤第一节骨关节创伤：骨折472.影像学表现（1）X线：脊柱骨折的直接征象：椎体变扁为楔形及椎体前缘骨皮质断裂、凹陷；椎体内密度增高或横行致密影（嵌入）爆裂骨折椎旁骨折碎片；第一节骨关节创伤：骨折48脊柱骨折的伴随X线征象：脊柱畸形（后凸、错位等）；椎体附件骨折；椎间隙不窄（重要的阴性表现）或增宽；第一节骨关节创伤：骨折49高处跌落伤，胸12压缩骨折，可见椎体楔形变，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。50腰1压缩骨折，正位可见椎体左侧压缩变扁及脱离的骨折碎片，侧位椎体楔形变，椎体内隐约可见带状高密度影，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。51（2）CT：基本表现类似X线征象对于平片不易显示的椎体及其附件骨折可清晰显示骨折情况，即敏感性优于平片；显示骨折片及血肿对椎管及椎管内的影响；第一节骨关节创伤：骨折52椎体爆裂骨折CT轴位平扫及矢状位重建，骨皮质断裂和椎管内情况显示较平片准确。53椎体单纯压缩骨折CT二维矢状位重建三维重建，骨皮质断裂和椎体压缩明确可见，脊柱后凸畸形明显，椎管不狭窄。54（3）MRI：最主要的作用是显示脊髓是否损伤及其程度；其次，MRI能诊断CT很难诊断的椎体挫伤和骨小梁断裂，表现为椎体内异常信号出现，尤其是在脂肪抑制序列；第一节骨关节创伤：骨折55左为单纯压缩骨折，右为爆裂骨折MRI矢状位，脊髓是否受压清晰可见56（4）关于椎体单纯压缩和爆裂骨折：从影像学角度，后者可见椎体碎裂，多个骨折碎片分布于椎体四周，椎旁组织和椎管、脊髓受累。是比较严重的情况。而前者是比较简单的情况。第一节骨关节创伤：骨折57（5）鉴别诊断：主要与其它引起椎体楔形变的情况鉴别（详见下文）。第一节骨关节创伤：骨折58（三）颅骨骨折：详见中枢神经系统。第一节骨关节创伤：骨折59二、关节外伤（一）关节脱位（Dislocationofjoint）1.肩关节脱位:根据肱骨头位置（1）前脱位：常见，包括喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位；（2）后脱位：60右肩关节前脱位612.肘关节脱位：儿童和青壮年多见。（1）后脱位：儿童常合并肱骨内上髁骨骺分离。有时合并尺骨鹰嘴骨折。（2）后外方脱位（3）侧方脱位（4）前方脱位第一节骨关节创伤：关节外伤62肘关节后脱位：尺桡骨向肱骨下端的后上方移位。633.桡骨小头半脱位：4岁以下儿童，用力牵拉小孩伸直的前臂时易发生。X线表现为桡骨小头向前外方移位，桡骨轴线不能通过肱骨小头骨骺。第一节骨关节创伤：关节外伤644.髋关节脱位和腕月骨脱位：请阅读教材。第一节骨关节创伤：关节外伤65（二）其它：包括关节内软骨〔半月板（meniscus）〕、关节软骨（articularcartilage）和肌腱(tendon)、韧带(ligment)损伤。通常应用MRI诊断。下面以膝关节为例说明。第一节骨关节创伤：关节外伤661.膝关节半月板损伤：（1）MRI敏感性和特异性最好；（2）半月板在MRI各序列上均为低信号，一旦出现高信号表示异常。（3）半月板损伤分为三度；（4）半月板非外伤性退变的分度及MRI表现同上；第一节骨关节创伤：关节外伤67除了直接暴力外伤，膝关节半月板在剧烈的体育运动中也容易损伤。68半月板后角撕裂MRI69半月板后角撕裂脂肪抑制序列显示更佳702.膝关节交叉韧带损伤：（1）MRI敏感性和特异性好于其它影像方法；（2）韧带和肌腱均为低信号，一旦出现高信号表示异常。（3）分为完全和部分撕裂；第一节骨关节创伤：关节外伤71膝关节前交叉韧带撕裂MRI表现72膝关节前交叉韧带撕裂MRI表现73第二节骨关节感染性疾病（InfectionofOsteoarticularsystem）概论：包括化脓性骨髓炎（pyogenicosteo-myelitis）；化脓性关节炎（pyogenicarthritis）；骨与关节结核（tuberculosisofboneandjoint）；74一、化脓性骨髓炎1.概述：（1）致病菌为金葡多见；（2）感染途径有三；（3）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；752.急性化脓性骨髓炎（1）临床表现：全身和局部表现。（2）病理：请详细阅读教材并注意以下三点：病变好发于干骺端的原因；病变的扩散途径有三；骺板与病变扩散的关系；第二节骨关节感染性疾病76（3）X线表现：早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。第二节骨关节感染性疾病77（3）X线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折（请回顾骨髓炎的扩散途径）。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。第二节骨关节感染性疾病78右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。79左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。80左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。81左胫骨化脓性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫