鼻咽癌的MRI影像学诊断

鼻咽癌的影像学诊断MIRT基本概况地理、人群、种族分布头颈部恶性肿瘤占首位好发于鼻咽粘膜上皮，可向多方向生长浸润临床表现复杂多样，易误诊漏诊治疗方法：首选放疗病因环境因素EB病毒遗传因素MR与CT优缺点对比MRICT成像参数多（T1、T2、N（H））单一(X线吸收系数）成像层面任意方向横断扫描速度相对长快软组织对比度高低钙化不敏感敏感骨伪影无有心脏大血管不用造影剂可显示要用造影剂辐射损伤无有禁忌症金属起博器等无鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm21.前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制2.后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动鼻咽鼻咽解剖1.前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦2.后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常3.上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状4.下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常5.侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经鼻咽周围结构鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状横断（上部）-咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝-腭帆张肌、腭帆提肌-翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌正常鼻咽腔正常鼻咽腔横断（下部）-咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉）-翼内肌-软腭、上颌骨牙槽嵴正常鼻咽腔矢状（正中）-顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀-后壁厚（咽缩肌）：3-4mm-形态：-平直或微凹-向鼻咽腔突出属于异常T1WIT1WI＋C正常鼻咽腔冠状（中部）：-标志是咽鼓管圆枕-NP顶的翼板下的粘膜-卵圆孔-咽旁间隙（颅底－颌下腺）正常鼻咽腔冠状（中部）：-咽鼓管圆枕-卵圆孔视交叉颈内A垂体柄蝶窦卵圆孔下颌N胼胝体侧脑室翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广,下部逐渐狭窄,移行于翼腭管1.前：上颌骨的颞下面2.后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部3.上：蝶骨体的下面4.内：腭骨垂直板、眶突及蝶突通连：经8个通道与周围相交通1.前：眶下裂---眼眶2.后内：翼管---破裂孔3.后上：圆孔---颅中窝4.后下：腭咽管---鼻咽5.内：蝶腭孔---鼻腔6.外：翼上颌裂---颞下窝7.下：翼腭管---腭大、小孔---口腔翼腭窝与颅底下颌骨冠突下颌骨髁突颈部乳突枕髁翼上颌裂翼腭窝翼突翼板茎突Image1下颌骨髁突乳突枕髁翼突翼板茎突Image2翼上颌裂翼腭窝乳突枕骨（基底部和枕髁）翼突翼板茎突Image3翼腭窝（左）蝶棘颧骨枕乳缝茎突基底部枕骨基底部（后斜坡）翼突翼板舌下神经管翼腭窝蝶棘颧弓Image4枕鳞蝶骨大翼蝶腭孔颧面孔枕乳缝•斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45°角倾斜•上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构•与垂体、脑干、第3～8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切鼓乳裂枕骨基底部（后斜坡）卵圆孔舌下神经管翼腭窝蝶棘枕鳞蝶骨大翼蝶腭孔枕乳缝Image5棘孔眶下裂蝶鳞缝颞骨（鼓部和岩部）斜坡（枕骨段）卵圆孔舌下神经管翼腭窝蝶腭孔棘孔眶下裂颈动脉管外口破裂孔Image6颈静脉孔岩枕裂岩蝶裂翼管蝶骨体鳞部岩部鼓部卵圆孔枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）翼腭窝蝶骨大翼棘孔眶下裂蝶鳞缝颈动脉管破裂孔Image7颈静脉孔衍化为乙状窦枕鳞岩枕裂岩蝶裂斜坡鼓鳞裂圆孔枕骨颈静脉结节蝶鳞缝颈动脉管下颌窝（顶）Image8岩枕裂颧蝶缝鼓鳞裂中耳眶下裂颈动脉管耳蜗基底转Image9中耳眶上裂和眶下裂移行处耳蜗Image10中耳眶上裂和眶下裂移行处内听道耳蜗（含外半规管）Image11眶上裂内听道视神经管：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经中耳耳蜗（含后半规管）Image12眶上裂（外）卵圆孔翼腭窝（外）棘孔（外）颈动脉管外口（内）破裂孔（外）颈静脉孔（后）岩枕裂（前）岩蝶裂翼管蝶骨体颞骨岩尖岩尖综合征（Gradenigo综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征海绵窦（鞍旁结构）海绵窦（Cavernoussinus）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslou对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson称其为“解剖学的珠宝箱”近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（Laternasellarcompartmen,LSC）海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段，•位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体•上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘内部结构•动脉：颈内动脉是海绵窦内的重要结构•静脉：静脉丛•颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支海绵窦（鞍旁结构）颅神经名称出颅部位及走行损伤症状I嗅神经筛孔鼻腔嗅觉障碍II视神经视神经管眼眶视觉障碍III动眼神经海绵窦前外侧眶上裂眼眶复视、外下斜视、上睑下垂IV滑车神经海绵窦前外侧眶上裂眼眶患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视V三叉神经眼支海绵窦前外侧眶上裂患侧头面部感觉障碍，咀嚼肌瘫痪上颌支海绵窦外侧圆孔翼腭窝眶下裂眶下孔下颌支海绵窦后外侧卵圆孔茎突前间隙VI展神经海绵窦后外侧前外侧眶上裂复视、眼内斜视VII面神经内耳门岩骨面神经管茎乳孔患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、口角向健侧歪斜VIII听神经内耳门听力障碍、眩晕、眼球震颤IX舌咽神经颈静脉孔茎突后间隙口咽、舌后1/3感觉障碍、咽反射消失、吞咽困难X迷走神经颈静脉孔茎突后间隙咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶XI副神经颈静脉孔茎突后间隙转头无力，肩下垂、抬肩无力XII舌下神经颈静脉孔茎突后间隙舌下神经管舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧颅神经综合征1.眶上裂综合征眶上裂是III、IV、V1、VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛2.眶尖综合征肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降→复视→失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即II、III、IV、V1、VI颅神经麻痹及头痛3.垂体蝶窦综合征肿瘤侵及蝶窦、后筛窦，III、IV、VI颅神经先受累，继而V1和II颅神经损伤致失明4.岩蝶综合征又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现V3.2.1、III、IV、II颅神经麻痹5.颈静脉孔综合征肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现IX、X、XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛6.舌下神经孔症状肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧1．咽后间隙（retropharyngealspace）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中2．咽旁间隙（parapharyngealspace）位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状•上界为颅底•下达舌骨大角处•后壁为椎前筋膜•内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔•外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部•茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，•茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群咽后间隙和咽旁间隙咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙淋巴结分区Pathwaysforlymphaticspreadofnasopharyngealcarcinoma.(RedrawnfromRouviereH.Anatomyofthehumanlymphaticsystem.1938:27)Distributionofpositivenodesatdifferentradiologiclevelsbasedonmagneticresonanceimagingof202patientswithnasopharyngealcarcinomatreatedatPamelaYoudeNethersoleEasternHospital(HongKong).Ho氏三角由锁骨胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀交点围成淋巴结分区咽后淋巴结区:上至颅底,下达舌骨顶端,前为咽粘膜下筋膜,后为椎前肌前缘,外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域咽后淋巴结GTV（大体靶区）：根据增强CT/MR显示的鼻咽原发肿瘤区和咽后淋巴结(GTVnx)和颈部转移淋巴结(GTVnd)CTV(临床靶区)1：为GTVnx外扩5～10mm,包括整个鼻咽粘膜CTV（临床靶区）2：鼻咽肿瘤极易侵犯的结构，包括鼻咽、颅底、咽旁间隙、咽后间隙、蝶窦下部、翼颚窝、鼻腔及上颌窦后1/3，以及GTVnd及其所在和需预防照射的淋巴引流区PTV（计划靶体积）：CTV外放0.1-0.3cm靶区定义鼻咽癌的CT/MR表现腔内病变：-局部鼻咽粘膜增厚：-CT：粘膜增厚-T1WI：信号稍高于周围肌肉组织-T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液-Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲-肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀-鼻咽腔内肿块：明显肿块影-鼻咽腔形态：-不对称、变窄超腔侵犯：-肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构咽颅底筋膜致密结缔组织膜横断面：-起于：翼内板后缘-包绕：腭帆提肌（后内方）-绕行：咽鼓管软骨-向后：颈动脉孔前方-向内：咽后壁、椎前肌前方咽颅底筋膜咽颅底筋膜鼻咽癌的CT/MR表现鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的CT/MR表现Gd+T1T1WIT2WI向前正侧后鼻孔、鼻中隔以及翼突向前上方筛窦、眼眶及球后向上方蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦向外侧茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等向后外方动脉鞘区向后上方枕骨斜坡后颅窝肿块肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：向下软硬腭、悬雍垂、扁桃体鉴别诊断1、鼻咽部淋巴残留或增生10岁密度均匀两侧头长肌间的脂肪间隙存在颅底骨质无异常2、鼻咽纤维血管瘤常见良性肿瘤20岁±临床反复大出血肿瘤大波及范围广（后鼻孔、眼眶、上颌窦、蝶窦、海绵窦）3、其它肿瘤腺样体肥大儿童鼻咽部淋巴瘤粘膜下浸润及颅底骨质破坏均较NPC轻，但淋巴结肿大多而广泛。鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma颅前/中/后窝anterior/middle/posteriorcranianlfossa斜坡clivus颈静脉孔jugularforamen圆孔f