乳糜泻：诊断与治疗指南

-1-乳糜泻：诊断与治疗指南学习成果完成本单元后，您应该：了解如何诊断乳糜泻了解何时将乳糜泻患者转诊给胃肠科医生懂得乳糜泻患者需要遵守哪些饮食限制并了解不遵守无麸质饮食的并发症了解哪些疾病与乳糜泻有关。关于作者PeterGillett是苏格兰洛锡安区爱丁堡市皇家病童医院(RoyalHospitalforSickChildren)小儿胃肠科主任医生。HelenGillett是苏格兰西洛锡安区利文斯顿镇圣约翰医院(StJohn'sHospital)成人胃肠科主任医生。为什么我们要撰写本单元。乳糜泻是一种常见疾病。虽然初级保健和二级保健医生辨识此病的能力越来越强，仍然有许多医生对何时考虑这种诊断以及怎样治疗患者存在疑虑。2009年5约英国发布了新版乳糜泻识别和诊断指南。1延误诊断会导致儿童和成人显著致残。确诊前，患者可能具有多年症状。要点在包括英国在内的大多数国家，乳糜泻的患病率为0.5%至1.0%，但是大多数患者并没有被诊断12您需要对诊断持有低度怀疑内窥镜检查的组织活检结果呈阳性才能确诊目前，在日常生活中采取无麸质饮食是治疗乳糜泻的唯一方法，但是患者只能在通过内窥镜十二指肠活检作出确诊后才可开始这种疗法。饮食支持是治疗的一个重要部分英国乳糜泻慈善基金会等慈善机构通过提供信息和培训向患者及其家庭提供支持临床经验-2-乳糜泻患者可能患有免疫球蛋白A(IgA)缺乏症，因此始终检查总IgA，并检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体您应该立即将患者转诊给胃肠科医生进行上消化道内窥镜检查，以确定诊断。大多数患者的长期治疗将由一名胃肠科医生和一名营养师一起进行只有经组织活检确诊后，您才可建议患者继续采取无麸质饮食什么是乳糜泻？乳糜泻是一种自身免疫疾病。这种疾病可导致具有遗传易感性的人患上可逆性肠病，但是仅限于这些人食用了含麸质食物的情况下。乳糜泻的首次描述出现在公元2世纪。这种疾病可能出现于人类开始种植谷物作为食物并开始耕作时。这种疾病的近现代记录始于1888年SamuelGee对乳糜泻的描述，然后确认了吸收障碍的病因是对小麦中的麸质敏感，接着发现对大麦和黑麦敏感也是病因。患者患上乳糜泻需具备三个因素：遗传易感性接触麸质存在引发炎症过程的诱发因素。这种诱发因素通常是一种微不足道的感染，不一定是肠内感染，并且通常无法鉴别这种诱发因素o大多数患者不具备明显可辨识的诱发因素。如果我们对总人口进行筛查，我们会发现约1/100的人受累。2这一数据适用于大多数接触麸质的人群，但是据报道，阿尔及利亚撒哈拉人的患病率为5.6%，是全世界最高的。3乳糜泻的发病机制尽管乳糜泻的发病机制尚不完全明了，但是人们认为这是一种T细胞介导的反应。麸质在小肠内被部分消化，但是某些氨基酸序列会抵制这一消化过程，并且能够引发炎症。小肠内的上皮细胞毒性通过至少两种机制发挥作用：o某些肽序列通过白细胞介素15对上皮组织产生直接毒性，与T细胞无关o上皮内淋巴细胞通过肠上皮细胞应激分子MICA与名为NKG2D的细胞表面受体发生相互作用。这种相互作用可通过抗原特异性T细胞引发细胞因子释放，特别是γ干扰素由于连蛋白（一种粘膜通透性调节剂，作用于紧密连接）的作用，肠道通透性提高-3-组织型谷氨酰胺转移酶通过脱酰胺过程改变麸质蛋白。抗原提呈细胞上的HLA-DQ2分子将这种蛋白质提呈给T细胞。一种始发于肠系膜淋巴结中的级联反应可导致炎症、细胞直接死亡、以及粘膜基质不稳和结构破坏，从而导致麸质肠病中可见的组织学变化4乳糜泻的遗传特性6号染色体上的人白细胞抗原(HLA)基因是主要组织相容性复合体(MHC)的一部分。事实上所有乳糜泻患者的6号染色体上均具有HLA单倍体型DQ2或DQ8基因。它们编码负责结合肽的糖蛋白。这种肽复合物被肠粘膜内的T细胞受体识别。如果人们没有DQ2或DQ8基因，就不可能患上乳糜泻。虽然单倍体型DQ2和DQ8基因很重要，但是它们并不能完全解释这一疾病，因为30%的一般人群具有DQ2或DQ8基因，但是仅1%的人患乳糜泻。DQ被认为仅占乳糜泻遗传原因的40%。正在开展进一步的研究以发现和DQ协同促使炎症反应的其它基因。通过全基因组分析已发现数个候选基因。5哪类人群患乳糜泻的风险会增加？某些特定人群患乳糜泻的风险会增加。这种风险可能通过作为自身免疫一部分的HLA连锁得以增加，还可能通过遗传一种家族性素因得以增加。尚未完全了解HLA系统和其它遗传标志怎样通过相互作用引发疾病。风险增加的人群是指患有下列病症的人群267：自身免疫疾病：o疱疹样皮炎o1型糖尿病o自体免疫性甲状腺炎o肝炎oSjögren氏综合症（干燥综合症）oAddison氏病（原发性慢性肾上腺皮质机能减退症）o重症肌无力o原发性胆汁性肝硬化o斑秃先天性综合症：o唐氏综合症（染色体21-三体综合症）oWilliams综合症（一种因七号染色体长臂7q11.23区段部分缺损导致的先天性疾病）oTurner综合症（先天性卵巢发育不全症）家族性疾病：o一级亲属（约10%的风险）-4-oHLA匹配的兄弟姐妹（约30%至40%的风险）o同卵双胞胎（约70%的风险）与乳糜泻有关的其它病症：o囊性纤维化o炎症性肠道疾病o选择性IgA缺乏症。乳糜泻冰山是指被发现患乳糜泻患者人数的金字塔形分布；顶部为已诊断患此病的患者，其下方为被发现患有此病的患者—这两类患者均因提高的临床警惕性或作为危险群体进行筛查而被发现患乳糜泻。图1：乳糜泻冰山怎样诊断乳糜泻？持较低的标准检查患者是否患有乳糜泻，这很重要。一项对近800名乳糜泻患者进行的问卷调查显示，在被确诊为乳糜泻之前，调查对象到医疗保健人员处的平均就诊次数为28次，时间跨度为13年。8我们自己的调查小组完成的工作表明，在儿童中的诊断也存在延误。9病史乳糜泻患者的典型表现为：儿童生长缓慢，成人身材矮小-5-腹胀大腿和臀部消瘦稀便偶有呕吐嗜睡。大多数儿童和成人的症状要缓和得多，且不太明显，因此可能延误诊断甚至漏诊。患者可能表现出单一症状，胃肠症状不太明显（例如仅腹痛，消化不良，或者伴发呕吐或不伴发呕吐的恶心），或者出现肠外问题例如贫血，无胃肠症状。延误诊断或漏诊对儿童特别重要。10学习小知识去全科医生处就诊的患者体重可能比较正常，或者甚至可能超重，但是排便习惯发生改变（10%的儿童和成年人会出现便秘），出现气胀和腹部不适（通常被称作肠易激綜合症）。对于有些患者，可能仅在意外发现贫血时才做出乳糜泻诊断。患者可能无症状，可能仅当他们出现使他们面临更大风险的伴发病症时才做出乳糜泻诊断。还可能由于下列情况对患者做出诊断：存在乳糜泻家族病史存在其它自身免疫疾病病史发生小肠恶性肿瘤存在生殖系统疾病：o生育力下降o早产率提高o流产率提高检查检查结果通常为正常。患者可能体重偏轻，但是也可能超重或肥胖。大多数患者处于与其年龄相应的正常身高和体重百分数范围内。一些患者的检查结果可能包含下列情况：体重偏轻皮疹，例如疱疹样皮炎口腔溃疡腹胀杵状指贫血。-6-应该进行哪些诊断性检查？需要进行两项诊断性检查：血液检查结果呈阳性—抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体水平升高成人抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体的假阴性率可能高达10%至15%组织学检查结果呈阳性—因为粘膜变化可能呈斑片状，因此需要在十二指肠的不同区域进行至少四次活检。少数患者的血清学检查结果呈阴性，因此不论是否存在高度临床怀疑都需要进行活检。血液检查抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体（抗—tTG抗体）可通过酶联免疫吸附剂测定(ELISA)试验检测出来。这项试验已取代了旧的血清学试验，例如抗麦胶蛋白抗体和抗网状抗体试验。抗肌内膜抗体仍用于一些实验室。您首先做的检查是检测抗组织型谷氨酰胺转移酶的IgA抗体。乳糜泻患者还可能患有选择性IgA缺乏症，从而使这项检查无效，因此您需要同时检查总血清IgA水平。有关此项检查的必要性仍然存在一些争议，但是大多数医生仍然建议将IgA水平作为诊断性检查的一部分。11还可进行IgG抗体检查，但是许多实验室仅在注意到患者患有IgA缺乏症后才进行IgG抗体检查。抗组织型谷氨酰胺转移酶抗体检查具有高度特异性和敏感性。1尽管如此，仍然会发生假阳性和假阴性，因此，如果检查结果正常，且患者具有提示存在乳糜泻的症状，您仍然应该将他们转诊给专科医生，由专科医生进行诊断并考虑进行内窥镜检查。其它血液检查通过测定下列各项，检查铁元素、叶酸和维生素B12吸收障碍造成的贫血：o全血细胞计数o铁蛋白o叶酸o维生素B12水平肾功能骨化学（钙、磷和镁）肝功能检查甲状腺功能。考虑出现显著吸收障碍的患者体内的脂溶性维生素A、D和E。-7-内窥镜检查对出现乳糜泻症状的患者进行的抗组织型谷氨酰胺转移酶血清学检查的结果呈阳性，且针对高度临床怀疑进行的试验呈阴性后，您需要安排十二指肠活检以确诊。12-14虽然有报告表示，如果存在高水平组织型谷氨酰胺转移酶抗体，则不需要进行活检，15英国国家指南仍规定必须进行活检。1除非达成其它共识，否则目前的观点认为如果您的患者足够健康，能够经受内窥镜检查，则应该对其进行活检。内窥镜检查结果许多乳糜泻患者的十二指肠粘膜外观比较正常。一些内窥镜检查结果可能提示存在乳糜泻，包括：粘膜切迹扇贝征糜烂十二指肠粘膜皱襞因绒毛萎缩变薄o如果绒毛萎缩明显，则可能看出这些变化。缺少这些结果并不能排除乳糜泻，但是存在这些结果则可能提示要对出于其它原因进行了内窥镜检查的患者进行十二指肠活检。许多引发肠病的病症中均可见这些结果，包括联合免疫缺陷和其它自身免疫疾病、牛乳蛋白过敏以及其它过敏性病症、HIV、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、以及克隆氏病。图2：内窥镜检查中十二指肠内的特征性变化。箭头所指为变薄（萎缩）的十二指肠皱襞的切迹和扇贝征。-8-组织学存在从轻度炎症变化发展到粘膜变扁平等一系列组织学变化。最轻度组织学类型的乳糜泻具有下列组织学检查结果：炎症，存在上皮内淋巴细胞，炎症随后发展为绒毛萎缩伴随隐窝伸长，随后发展为粘膜结构破坏。根据图3和下表所示的Marsh-Oberhuber标准对粘膜结构破坏程度进行分级。16图3：Marsh-Oberhuber分级系统161型：正常绒毛结构，伴随上皮内淋巴细胞增多3c型：上皮内淋巴细胞增多、隐窝增生和绒毛完全萎缩-9-表：Marsh-Oberhuber分类修改版16Marsh0Marsh1Marsh2Marsh3aMarsh3bMarsh3cIEL计数*30/10030/10030/10030/10030/10030/100隐窝增生--++++绒毛萎缩---轻度中度合计浸润前浸润浸润—增生扁平状破坏扁平状破坏扁平状破坏IEL-上皮内淋巴细胞*每100个肠上皮细胞的上皮内淋巴细胞数采取无麸质饮食后数个月甚至数年后组织学变化恢复正常。虽然光学显微镜上可见的变化几乎完全消退，上皮细胞表面的变化仍然存在，只有用免疫组织化学方法才能看到这些变化。更严重的疾病一些患有更严重疾病的患者会出现溃疡性空肠回肠炎，并且可能继续出现癌前变化。这些癌前变化通常会发展为肠病相关性T细胞淋巴瘤(EATCL)，这是一种难治的小肠癌，且存活率很低（两年存活率为28%）。17患者可能到中年才出现EATCL，之前仅表现出提示存在乳糜泻的症状。18还有一些糖尿病患者，在被诊断出淋巴瘤时或诊断后才发现患有乳糜泻。19学习小知识对于症状模糊或表现出肠易激综合征的患者，或者来自高危群体的患者，您应该降低怀疑存在乳糜泻的诊断阈值。1潜伏性乳糜泻对于血清学试验结果呈阳性但活检结果呈阴性的患者—即所谓的潜伏性乳糜泻—需要对其进行长期随访。您需要考虑这些患者将来是否需要进行进一步的活检，因为他们可能面临出现并发症的危险。乳糜泻筛查-10-对于是否应通过血液检查方法对一般人群进行乳糜泻筛查，尚存在一些争议。220英国的大多数医生支持降低一般人群的检查阈，但是不支持群体筛查。121处于高危群体的患者应在检查前得到适当的解释和咨询。许多患者，特别是儿童，虽未表现出症