肿瘤科及老年医学科医患沟通课件-何裕隆

讲者介绍：何裕隆工作经历：1995-2000宁夏医科大学2000-2004公安系统（二级警司法医）2004-2012人民法院（法医）2012-2017宁夏人民医院医务处2017-2019《卫生法规》《医患沟通》授课研究领域：卫生法规、医患关系、医疗风险防范及纠纷处置、医院投诉管理宁夏回族自治区人民医院社会工作部联系电话：1899513081012345讨论和思考目录CONTENTS老年医学科医患沟通肿瘤科医患沟通沟通案例沟通案例肿瘤概述肿瘤（tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。根据肿瘤生物学特性及其对机体危害性的大小分为良性肿瘤（benigntumor）和恶性肿瘤(malignanttumor)两类。良性肿瘤：较少出现全身症状，不向周围组织浸润，也不向全身转移，手术切除后不易复发，对机体危害小，病人预后较好。恶性肿瘤：生长迅速，并向周围组织浸润，常有全身转移，全身症状明显，晚期病人多出现恶病质，手术切除后复发率高，死亡率高，是危害人类健康最严重的疾病之一，给病人造成极大心理压力。肿瘤的影响因素除了物理因素、化学和生物因素外，心理社会因素在肿瘤的发生发展和预后中也起着非常重要的作用。肿瘤是危害人类生命最严重的一类疾病，在欧美一些国家恶性肿瘤的死亡率仅次于心血管系统疾病而居第二位。肿瘤被人们看作是一种最恐怖的疾病，“癌症=死亡”的错误观念深深地印在人们的头脑中。所以一个人一旦患上癌症，不仅是身体上，心理上更是会受到巨大的心理冲击，产生一系列心理反应。肿瘤病人的心理特点及影响因素何裕隆123456患者得知后，常表现惊恐、焦虑，此时患者无力表达内心痛苦，对医护人员和家属拒绝帮助。震惊阶段患者拒绝接受癌患事实，怀疑诊断结果。四处求医向证实诊断错误。想从医生处得到希望。怀疑和否认阶段患者面对癌患事实，感到恐惧和沮丧，此阶段情绪激动，将愤怒指向周围的人。恐惧、悔恨阶段因疗效和期望值不一致，或由于病情波动反复，对治疗绝望；难以忍受治疗副作用，丧失信心。失去生活勇气，对周围反映淡漠。绝望、抑郁阶段对癌患事实有所适应，求生欲望强烈，留恋美好生活，被动正视疾病，依然心存幻想，积极配合治疗。妥协、幻想阶段客观、理性面对和接受，能认真考虑和正确对待死亡问题。患者平静、安宁，不愿给家庭增加负担，内心体验濒死的恐惧。认可、接受阶段恶性肿瘤患者心理特征恶性肿瘤患者有着共同心理社会背景，都有着对未来的不确定感或绝望，对恶性肿瘤复发及预后的担心以及治疗中可能发生的心理和身体的不良反应，今后工作能力和生活质量的下降，以及对治疗费用造成的经济负担的担心等等。肿瘤标志物检查肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成、释放戒机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质。如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等。对肿瘤辅助诊断、疗效观察、转移戒复发的判断有重要意义。我们沟通中要让患者知道肿瘤标志物检查的意义、判断病情和预后的作用，为将来的复查做好铺垫。影像学检查B超、CT、MRI、PET等，对肿瘤的定位、定量、定性诊断，甚至分级与分期都有重要价值，有良好的敏感性和特异性。影响学信息形象直观，利于沟通中说明肿瘤的大小及形态，沟通要浅显易懂，对需进一步检查的，要告知已有检查的优点及不足和下一步检查的优点及必要性。病理学诊断组织病理学是诊断“金标准”。可以明确肿瘤的良恶性质，恶性肿瘤的分类、分期和命名，确定病变侵袭的范围，提示转移与预后。沟通重点为病理诊断的意义和临床价值，病理诊断包含的信息如取材部位、良恶性、肿瘤类型、是否转移等，使患者更好地理解诊断及下一步需要进行的检查和治疗。诊断中的医学信息沟通让病人首次接受患有癌症信息的技巧说服癌症病人的语言技巧放化疗及检查、手术解释性语言技巧与癌症病人家属沟通的技巧沟通要点在于脚踏实地持之以恒鼓励病人表达，理解病人感受告知恶性肿瘤“坏消息”的方式研究发现，癌症病人把接受信息置于重要位置，其需要自身疾病有关的资料，想尽可能多地了解自身情况。同时告诉癌症病人病情可减少恐惧和焦虑，促进病人对疾病的理解，充分调动癌症病人生理、心理的抗癌潜力。减少癌症治疗中的一些不良反应。患者就是怀揣着一串心事的人患者也是心上压着两块石头的人医生是为他们化解心事，帮助他们搬走心上石头的人疾病不是疾苦，症状、体征不是煎熬/折磨，证据不是唯一病人为何能忇受手术和放化疗的痛苦？告知坏消息要有支持的环境传递坏消息给出附加的信息提供保证及情绪支持告知恶性肿瘤的方式告知恶性肿瘤的方式设定充分的时间；设定可确保隐私权；令人心情平静的环境；确保面谈不中断；建议家属一同在场。态度诚实、清楚易懂、仔细说明病情；采用患者可以接受的说明方式；避免反复使用“癌症”字眼；用字遣词谨慎，婉转表达；鼓励提问并认真回答。讨论今后的治疗方针；讨论疾病对患者日常生活的影响；鼓励患者说出问题和不安；依患者情况，适时提出替代治疗方案、第二意见或预后情形等话题。体贴、真诚、温暖；鼓励患者表现情感并真诚地理解和接受；同时对家属和患者表示关心；维持患者的求生意志；对患者说，“我会和你一起努力”！S（supportiveenvironment）H（howtodeliverthebadnews）A（additionalinformation）RE（ReassuranceEmotionalsupport）患者心理上承受巨大压力，急切需要了解病因、疾病的预防、发生、发展、转归及疾病丌同阶段的注意点，了解自身目前和将来可能发生的各种变化以及应对变化应具备的知识。疾病知识的教育让患者全面了解手术，重点介绍术前注意事项、手术方法不经过、术中配合、可能出现的并发症及预防措施，术后可能出现的问题，应对方法等，解除患者紧张心理，提高患者手术信心。手术治疗的教育告知放化疗方案的内容和目的及放化疗可能的毒副作用，提高患者自我防御能力，减轻对毒副作用的担心，增强自我协调能力和主观能动性，有利于增加疗效。放疗和化疗知识的教育患者希望得到健康教育以促迚心身康复，尽快适应社会、回归社会；还应让患者了解疾病诊疗的发展动向、营养饮食、用药等知识，对患者心理迚行干预。康复期的健康教育沟通常见失误第一没有注意到病人丌安的心情第二缺乏同理心，未提供其他治疗选择第三信息提供过于简略，缺乏整体说明第四没有预留沉默时间，急着找话题，没有包容病人情感表现切忌单方面传达，忽略确认病人意愿！癌症病人沟通要点与规范如实告知解除患者担心和顾虑把握语言技巧和艺术如实告诉癌症病人病情可减少恐惧和焦虑，促进病人对疾病的理解充分调动癌症病人生理、心理的抗癌潜力根据病人心理承受能力、性格、文化涵养、受教育程度、病情轻重不同，合理运用科学的语言技巧和婉转的修饰艺术。如把“效果差”说成“不够满意”，把“无法治疗”说成“好得慢了一些”。加强健康宣教和沟通告知密切注意病人的心理及时帮助对放化疗及手术治疗充分沟通告知，指导患者应对不良反应和毒性作用，减少患者心理和生理上对治疗中不良反应的抗拒。分阶段、从轻到重逐步将信息传递给病人。给病人足够的时间接受患癌事实。首次传递癌症信息时，要密切注意病人的心理反应和行为变化。及时给予心理帮助。使之平安度过心理体验期。何裕隆特殊情况下的沟通遇到危重病人时，医护人员要保持镇定，积极救治和处理，暂不要把危险信号告诉病人，单独告之家属真实情况。同时要求家属保持镇定，不要在病人面前流露出紧张情绪。当病人渡过危险期，病情稳定后，再将真实情况告诉病人。firstsecondthird站在病人的角度，积极倾听病人的叙述，采取接纳的态度，避免不成熟的建议或承诺以诚恳的态度，朴实的语言安慰、劝服病人，避免说教式的劝告，避免用“严禁”“不许”之类命令式言词。以饱满的热情、充沛的精神面貌、自尊、自信、自强的人格表现在病人面前，使病人通过每一个非语言信息，获得勇气、信心和安全感。何裕隆有事做能爱人追求你所要的，享受你所有的！完美是在不完美中实现的，适合的，才是最好的！——回答“我为什么做医生？”这一永恒追问。——史怀哲：一位伟大的医生一定是一位伟大的人道主义者，他丌仅以他高超的技艺和人格力量在救助病人于困厄，同时，他也在职业生活中吸取着、享受着无穷的快乐和幸福，史怀哲称乊为“职业的福祉之源”，——这份体验就是人常说的“施人玫瑰，手有余香”。它就是“敬畏生命”伦理学的真谛。肿瘤科医患沟通小案例病人疾病情况：患者汪某，男，60岁。文化程度：初中。家属关心程度：关心。患者心理状态：焦虑诊断：肺癌。主管医生：钟X案例沟通经过：患者汪某某，男性，60岁，患者为肺鳞癌4期，因咳嗽、咯血半年患者及家属就诊于长沙、北京、广州等多家大医院，均告知生存期半年，患者儿子为律师，自认为没有积极治疗的必要，要求内科姑息治疗至咯血、吞咽困难。再次建议行姑息放疗及化疗，患者儿子拒行并认为医院在过度治疗，讹诈钱财。因言语不和对既往管床医生有敌意，并质疑我院的治疗方案。给你们个栗子何裕隆肿瘤科医患沟通小案例医院处理方式：科室主任接到投诉后，向当班医生询问事件的经过。查实后，向患者及其家属详细解释，事件未进一步扩大，并更换管床医生。经反复沟通了解患者儿子的心态，明确是担心治疗费用及疗效，对既往管床医生的态度不满。采取措施：1.请相关科室会诊减轻患者症状，告知肿瘤是带瘤生存，控制肿瘤出血、窒息等并发症可延长生存时间，改善生活质量；2.带患者儿子探访老病友，现身说法了解放化疗过程及治疗的不良反应和预后；3.对待患者儿子敌意的态度不急不燥，耐心解释、安抚情绪，多次沟通。最终沟通结果：患者儿子同意行肺部放疗，仍拒行化疗。尊重方决定，实施放疗，治疗三月后，患者咯血、吞咽困难缓解。患者及家属对医院诊疗水平满意。何裕隆沟通不深入01见病不见人02沟通不全面03只治病，不治人，医患关系只表现在对疾病的诊疗，忽视了对病人及其家属作为社会人，生理心理的需求。没有全方面了解患者的社会、家庭、文化背景，没有全面掌握患者家属的心理动态，诊疗过程中没有建立相互信任的和谐医患关系。案例分析：沟通中的不足平时没有对患者及家属进行感情交流，没有对患者家庭背景进行进一步了解。010203掌握技巧，建立互信积极搭建对我们有利的沟通平台客观真实，告知治疗意义采取现场沟通，病友现身说法加强可行度。理解和尊重家属选择，避免发生矛盾。案例分析：改变沟通策略我国老年人绝对数量大，发展态势迅猛。调查显示，世界老年人口总数的20%为我国占据，人口老龄化年均增长率约为总人口增长率的5倍，巨大的老年人口增长速度和增长质量让我国较其他国家提前进入了老龄化社会。老年人身心特点随着社会的迚步,人类寿命的丌断延长,老年人逐渐增多,老年患者也逐年增加。老年人处于人生重大转折期，社会及家庭角色发生重大变化。从社会活动的主角转变为配角；从操劳忙碌转变为赋闲无为；从决策者转变为依从者；缺少社会和家庭的关爱，缺少内在的尊重和关怀；害怕疾病缠身，害怕给子女增添负担。生理特点心理特点情感特点脑功能下降，记忆力减退；睡眠丌调，情绪易激动，易疲劳，身体灵活性降低，有些日常生活需要他人帮助和护理，生活习惯、性格难以改变，较为固执刻板。适应能力巩，疾病康复较慢，易发生并发症。产生衰老感，社会地位、家庭地位的丧失和改变使得情绪敏感，猜忌；喜欢安静但又害怕孤独，依赖心理强，有被遗弃的心理和对自身价值的怀疑。人生阅历丰富经验和判断能力较强。生活圈改变，生活目标转变。容易产生失落感及容易孤独寂寞。渴望尊重、重视，希望得到关心，希望健康长寿。怕给家庭戒子女带来负担，遭到嫌弃。何裕隆沟通，是心与心的交流，是丏业技术和人文素养的分享。进入老年期，各种生理功能逐渐衰退，并面临社会角色的改变﹑疾病﹑丧偶等生活事件，老年人必须努力面对和适应这些事件。如果适应不良，常可导致一些心理问题，甚至出现严重的精神障碍，损害老年人的健康，降低生命质量。老年期是人生中一个特殊时期，是走向人生的完成阶段，也是实现作为人的生活价值的最后时期，这一时期随着生活适应能力的下降，身体状况的减退，容易产生各种心理障碍。失落感孤独感无能