药历

1卫生部临床药师师资培训（天津市第一中心医院第四期）教学药历李军云（山西省晋城市人民医院邮编：048000）建立日期：2013年10月14日建立人：李军云姓名孙寿兰性别女年龄53科别感染科出生日期1960年9月7日职业无民族汉工作单位无籍贯内蒙满洲里市住院号348221住院时间2013年10月13日出院时间2013年10月20日手机号：[phone]联系地址：内蒙古满洲里市扎赉诺尔矿区兴隆街75号身高（cm）155体重（kg）40体重指数16.6不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认烟、酒嗜好及药物依赖。主诉和现病史：主诉：发热伴咳嗽5天现病史：患者于入院前5天受凉后出现咽干痒、咳嗽，干咳无痰，伴发热，体温最高达39.7℃，发热时伴头痛、周身关节痛，无腹痛、腹泻，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无胸闷、憋气，来我院门诊查血常规WBC7.48*10^9/L，HGB118g/L，N83.6%，PLT180*10^9/L，CRP10.84mg/L。院外予以头孢呋辛、金莲清热泡腾片，复方对乙酰氨基酚（散利痛）消炎对症治疗，效果不佳，患者仍发热，每日2-3个体温高峰，咳嗽加重，伴少量白痰，伴心悸、恶心，无乏力、盗汗。今为求进一步诊治收入我院，患者自发病以来精神状态欠佳，饮食睡眠稍差，大小便如常。体格检查：体温：38.5℃，脉搏150次/分，血压：108/72mmHg，呼吸：20次/分；一般检查：发育正常，营养中等，神智清晰，查体合作。头颈正常，咽充血，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤黏膜、结膜无黄染、出血点及水肿。专科检查：双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音。心音有力，律不齐，心率163次2/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿，腱反射存在，双巴氏征阴性。辅助检查：血常规（一中心，2013-10-10）WBC7.48*10^9/L，HGB118g/L，N83.6%，PLT180*10^9/L，CRP10.84mg/L；出凝血时间（一中心，2013-9-30）：PT18.6s，INR1.59，PT47%，KPTT40.6s胸片（一中心2013-10-13）：肺纹理增粗，左肺片状模糊高密度影，右下肺模糊影。心脏超声（泰达国际心血管医院2013-9-6）：风湿性心脏病，二尖瓣+主动脉瓣置换术后，人工瓣膜未见明显异常。既往病史：半年前胆囊结石伴梗阻，予以保守治疗；2013-2-28因风湿性心脏病于泰达国际心血管医院行主动脉瓣及二尖瓣置换术，房颤史半年；否认“高血压”、“冠心病”、“慢性支气管炎”病史，否认肝炎、结核病史。既往用药史：口服华法林2mg，INR1.59（2013-9-30）。家族史：家族中无传染病及遗传病史。个人史及婚育史：生于原籍，否认疫区居住史，否认吸烟、饮酒史。过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.肺炎2.风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣置换术后3出院诊断：1.肺炎2.风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣置换术后3.室颤住院期间主要治疗药物：用药目的药品名称用药剂量用法用药日期抗感染哌拉西林/舒巴坦5gIvgtt，q8h10.1313:45-10.1610:430.9%NS100ml万古霉素1gIvgtt，q12h40ml/h10.159:08-10.1710:520.9%NS100ml万古霉素1gIvgtt，q12h40ml/h10.1710:55-10.2014:445%GS100ml厄他培南1gIvgtt，qd10.1610:43-10.1810:020.9%NS100ml莫西沙星片0.4gQd，po10.1610:44-10.2010:44美罗培南1gIvgtt，q8h10.1810:03-10.2010:440.9%NS50ml化痰氨溴索葡萄糖注射液30mgIvgtt，bid10.139:20-10.2014:44乙酰半胱氨酸片0.6gBid，po10.1810:06-10.2014:44控制心率比索洛尔片2.5mgPo，qd10.1410:41-10.1616:06比索洛尔片5mgPo，qd10.1616:06-10.1910:38抗凝华法林钠片2mgPo，qn10.139:0010.149:00-华法林钠片2.25mgPo，qn10.149:0010.179:00-营养心肌盐酸曲美他嗪片20mgPo，tid10.1313:51-10.1419:35左卡尼汀注射液2gIvgtt，qd10.1410:5110.2014:44-0.9%NS100ml4补充营养5%葡萄糖氯化钠注射液500mlIvgtt，qd10.1410:4310.1715:28注射用水溶性维生素2瓶注射用脂溶性维生素1支注射用门冬氨酸钾镁4g5%葡萄糖注射液250mlIvgtt，qd10.1715:2810.2014:44注射用水溶性维生素1瓶注射用门冬氨酸钾镁2支清除炎性介质血必净注射液50mlIvgtt，qd10.1410:44-10.2014:440.9%NS250ml保肝双环醇片50mgPo，tid10.157:19-10.2014:44利尿螺内酯片20mgPo，qd10.1711:02-10.1808:42拖拉塞米片10mgPo，qd10.1711:02-10.1808:42螺内酯片40mgPo，qd10.1711:02-10.1808:42拖拉塞米片20mgPo，qd10.1711:02-10.1808:425药物治疗日志初始药物治疗方案：用药目的药品名称用药剂量用法用药日期抗感染哌拉西林/舒巴坦5gIvgtt，q8h10.130.9%NS100ml化痰盐酸氨溴索注射液15mg雾化吸入，qd10.130.9%NS5ml补液葡萄糖氯化钠注射液500mlIvgtt，qd10.13维生素C注射液2g退热注射用赖氨匹林0.9gIv，prn10.130.9%NS10ml强心去乙酰毛花苷注射液0.2gIv，prn10.13抗凝华法林钠片2mgPo，qn10.13初始治疗方案分析：1.抗炎治疗分析：患者胸片示肺炎，为院外获得，因而为社区获得性肺炎（CAP），常见致病菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌，社区获得性肺炎指南推荐需住院CAP首选青霉素类或头孢二三代（酶抑制剂）+大环内酯类类抗生素，因而该患者选择哌拉西林舒巴坦覆盖上述菌群，抗炎治疗合理。氨溴索注射液雾化吸入可直接到达支气管及肺泡，通过分解、稀释痰液促进细菌随痰液排出发挥抗炎作用，同时有研究表明其与青霉素及头孢菌素类药物合用可提高抗菌药物在肺泡中的浓度，增强其抗炎作用，因而该两类药物联用可起到协同抗炎1+12的作用，合理。指导患者正确咳痰，尽快进行痰培养及药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗生素。2.抗凝治疗分析：患者风心病瓣膜置换术后，频发房颤，为高凝高危因素，口服华法林钠抗凝合理，患者2013-9-30化验INR1.59，偏低（标准INR2-3），但该药通过CYP2C9代谢，多种药物如退热及抗炎药均可增强其抗凝效果，因而暂不增加华法林剂量，住院期间每日监测患者INR，根据INR结果调整华法林用量。6初始药物治疗监护计划：1.体温、血常规、CRP监测：患者肺炎，已使用抗生素抗感染，监测患者体温变化及白细胞、中性粒细胞百分比、CRP等炎症标志物，以动态监测抗感染效果。2.监测肾功能：患者频发房颤，心率快，心功能差，容易导致心肾综合征，舒巴坦经肾代谢，需根据肌酐清除率调整剂量，因而注意监测患者肾功能，根据肌酐清除率调整患者舒巴坦用量。3.INR监测：患者华法林钠片2mg抗凝，目前INR1.59，但该药与多种药物及食物均可产生相互作用，增强或减弱其抗凝效果，因而住院期间加强患者INR监测，根据INR调整华法林用量，避免栓塞或出血的发生。4.监测电解质，尤其是血钾、血钙：患者心功能差，去乙酰毛花苷注射液0.2g改善心功能，该药治疗指数低，容易中毒，尤其合并低钾、高钙时更易发生，注意监测患者电解质，出现低钾及高钙时及时予以干预或停用该药物。患者指导和教育：1.正确留取痰标本：正确留取痰标本对指导临床选用抗生素至关重要，因而患者及家属应重视并认真留痰。方法为：晨起漱口后（但不刷牙）用力咳出深部痰液。2.华法林钠用药目的及出血风险告知：华法林为维生素K拮抗剂，可预防多种血液高凝高危因素血栓的形成，如防止脑梗、心梗、下肢静脉血栓、肺栓塞等，但同时其亦可引起出血风险，如消化性溃疡出血、颅脑出血、鼻粘膜、牙龈、皮肤出血等，那如何既预防血栓形成又不导致出血呢？正确方法为：严格遵医嘱用药，最好每天固定时间服药，一旦漏服若当日记起可补服，但切忌次日服用剂量加倍。同时多种药物与食物均可影响该药的抗凝效果，导致血栓形成或出血，因而服用该药期间不可自行随便服用其它药物包括中成药及中药汤剂，若必须服用请在医师指导下服用，同时保持饮食习惯稳定，服药期间避免吃西柚。2013年10月13日主诉及查体情况主诉：发热伴咳嗽5天。查体：T：38.5。CP：150次/分BP：108/70mmHgR：20次/分发育正常，营养中等，神智清楚。双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，心音有力，律不齐，心率163次/分，可闻及金属瓣膜音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双足及双7下肢无水肿。其它无异常。化验和检查情况：血常规（2013-10-10）：WBC7.48*10^9/L，HGB118g/L，N83.6%，PLT180*10^9/L，CRP10.84mg/L。出凝血时间（2013-9-30）：PT18.6s，INR1.59，PT47%，KPTT40.6s胸片（2013-10-13）：肺纹理增粗，左肺片状模糊高密度影，右下肺模糊影。心脏超声（泰达国际心血管医院2013-9-6）：风湿性心脏病，二尖瓣+主动脉瓣置换术后，人工瓣膜未见明显异常。医嘱：哌拉西林舒巴坦5.0g+0.9%NS100mlivgttQ8h抗感染华法林钠片2mgqnpo抗凝2013年10月14日主诉及查体情况：患者间断发热，最高达39摄氏度，伴咳嗽、心悸，无咳痰，饮食、睡眠欠佳。心电监护示房颤律，心率波动于110-160次/分，血压波动于90-110/60-70mmHg，血氧饱和度96-98%。查体神清，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率125次/分，律不齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征，双下肢及双足无水肿。化验和检查情况：血凝系列：INR：1.08凝血酶原活动度：76%FIB：4.95Dimer：1515ug/L血常规：WBC8.57*10^9/L，HGB109g/L，N81.04%，PLT268*10^9/L，CRP12.7mg/L。血生化：总蛋白：59.5g/L，白蛋白：34.9g/L，ALT65.10u/L，AST36.10u/L，尿素氮：2.01，肌酐：49.30，BNP：2107pg/ml尿常规：白细胞（+），尿蛋白（++），尿糖（++），尿酮体（++），白细胞：92.10/ml血气分析：PH：7.489二氧化碳分压：32.8mmHg氧分压：91.3mmHg肺炎支原体抗体：（-）用药监护：1.患者仍高热，CRP及中性百分比高，继续原方案抗感染，动态监测患者体温、CRP中性粒细胞等炎症指标。2.患者肌酐清除率：72.71ml/min，无异常，继续观察。3.患者INR：1.08，仍未达标，已调整华法林剂量至2.25mg，继续严密监测INR。84.患者血钾、血钙等电解质无异常，持续动态监测患者电解质情况。医嘱调整：华法林用量由2mg增至2.25mg，qn，po加用：比索洛尔片2.5mg，qd，po左卡尼汀注射液2g+0.9%NS100mlivgttQd水溶性维生素2支脂溶性维生素1支+5%GNS500mlivgttqd门冬氨酸钾镁4支血必净注射液50ml+0.9%NS250mlivgttQd调整药物治疗方案评价：患者INR回报1.08，低于标准2-3，增加华法林用量以使INR值达标。患者心率快，BNP高，高热、高代