抗感染药历

1药历建立日期：2016年5月20日建立人：***姓名***性别女出生日期19//年*月**日住院号***34住院时间2016年**月**日出院时间2016年5月9日籍贯:民族汉族工作单位退(离)休人员手机号联系地址：身高/cm158体重/Kg42体重指数（kg/m2）16．824血型Bm/mmHg135/79体表面积（m2）1．409不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有吸烟史50余年，1包/日，已戒烟4年。无饮酒史。主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰8年，加重伴胸闷10余天。现病史：患者8年前“感冒”后出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色粘液痰，无畏寒、发热、气促、呼吸困难、反酸、嗳气、胸痛、胸闷等，到我院呼吸科就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重期”，予抗感染，解痉平喘、止咳化痰后好转出院；但上述症状反复，多于冬春季节及天气变冷后出现，每次持续约2月，予解痉平喘治疗后可好转；患者上述症状逐渐加重，2014-03在我院行肺通气功能试验示重度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阴性；10天前再次因感冒出现咳嗽咳痰，痰为黄白色粘痰，量多，不易咳出，伴胸闷，活动后加重，伴乏力纳差，无胸痛，无夜间憋醒，无双下肢水肿，无意识模糊，遂到我院就诊，查胸片示慢性支气管炎、肺气肿并感染；考虑“慢性阻塞性肺病急性发作”，予“头孢哌酮钠他唑巴坦钠”抗感染1天、“阿斯美”止咳及“思力华、信必可”雾化后未见明显好转，今为进一步治疗来住院治疗。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。查体：体温：36.9℃，脉搏：75次/分，呼吸：24次/分，血压：135/79mmHg。慢性病容，口唇无发绀；桶状胸，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动双侧减弱，肋间隙增宽，语颤双侧增强。叩诊过清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧下肺可闻及湿性罗音，双肺布满呼气相哮鸣音，呼吸相延长，无胸膜摩擦音；双下肢无水肿。辅助检查：2014-03-31南方医院，肺通气功能试验：1.重度阻塞性通气功能障碍。支气2管舒张试验：吸入万托林400ug15min后FEV1升高13.7%，绝对值升高80ml，PEF升高15.3%，舒张试验阴性2016-04-05南方医院，胸片：1、慢性支气管炎、肺气肿并感染。2、右侧胸膜增厚。3、主动脉粥样硬化。4、胸12椎体压缩骨折。既往病史：2008年于我院确诊“右眼年龄相关性白内障（成熟期）”，行右眼白内障囊外摘除术。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往用药史：2009年12月诊断慢性阻塞性肺疾病，长期使用布地奈德福莫特罗（信必可）吸入剂家族史：父母已故，母亲及一个姐姐有“气喘”症状，否认家族性肿瘤病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：未发现药物及食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重2.右眼年龄相关性白内障(成熟期)3.右侧胸膜增厚4.主动脉硬化5.胸12椎体压缩性骨折出院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重2.右眼年龄相关性白内障(成熟期3.右侧胸膜增厚4.主动脉硬化5.胸12椎体压缩性骨折6肺部感染（泛耐鲍曼不动杆菌并真菌感染可能性大）3初始治疗方案：药品名称用法起止时间头孢哌酮他唑巴坦2gbidVD4.12-4.22多索茶碱注射液0.2g+0．9%NS100mlbidVD4.12-5.4氨溴索冻干粉30mg+0．9%NS10mlbidIV4.12-4.18甲泼尼龙40mg+0．9%NS100mlqdVD4.12-4.17博利康尼5mg+普米克2mg+0．9%NS5mltid雾化吸入4.12-4.26初始治疗方案分析：1）本例患者自2009年诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重期”，10天前再次因感冒出现咳嗽咳痰，痰为黄白色粘痰，量多，不易咳出，伴胸闷，活动后加重，伴乏力纳差，查胸片示慢性支气管炎、肺气肿并感染，长期使用布地奈德福莫特罗（信必可），根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013版》患者有应用抗生素的指症。COPD急性加重患者细菌感染最常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等，同时患者为76岁老年患者，气促、呼吸困难症状较重，基础肺功能差（重度阻塞性通气功能障碍，GOLDⅢ级），因此主要考虑是以革兰阴性杆菌为主的复合菌感染，存在铜绿假单胞菌定植的可能性，因此选用头孢哌酮他唑巴坦是合理的。2)头孢哌酮他唑巴坦：属于β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，具有广谱抗菌活性，对G-、G+菌,铜绿假单胞菌等均有抗菌活性，头孢哌酮他唑巴坦是时间依赖型的药物，给予2gbid，用法用量合理。3、患者肺功能示重度阻塞性通气功能障碍，咳嗽咳痰，气促加重，双肺部布满哮鸣音，有用激素的指证，根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013版）,住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，也可以静脉给予甲泼尼龙40mg/d,3-5天后改口服。本例患者给予甲泼尼龙40mg/d用法用量合理。4、根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013版》，对于病情较严重的患者可给予静脉注射茶碱类的药物，而且β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物作用机制不同，药代动力学特点不同，分别作用于不同大小的气道，联合用药的支气管舒张作用更强。本例患者咳嗽咳痰，痰液粘稠，量多，不易咳出，伴胸闷，稍活动后加重，症状严重，因此给予了多索茶碱注射液舒张支气管，并且多索茶碱有镇咳的作用，根据其说明书用法用量合理。5、COPD患者的气道内会产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能，本例患者咳嗽、粘痰且不易咳出，因此选用氨溴索冻干粉针溶解稀释痰液，根据其说明书，无需根据肝肾功能调整剂量，给予30mg，2/日，给药剂量，频次合理。4初始药物治疗监护计划：1、疗效监护：1、监测患者用药后咳嗽是否减轻，痰液易咳出，痰量逐渐减少，喘息症状得到缓解；听诊肺部啰音是否有减少，2、在使用药物治疗10-14天后复查胸片，看患者的肺部炎症有没有较前吸收。2、不良反应监护：1）头孢哌酮他唑巴坦可能会引起胃肠道反应，要注意患者是否有出现稀便，腹泻，恶心和呕吐的现象等。3）多索茶碱可能会引起恶心、呕吐、上腹疼痛、失眠、心律失常等，注意患者有没有腹部不适，睡眠不好的现在出现。、4）吸入用布地奈德混悬液可能会引起声音嘶哑，口咽部真菌感染，注意患者有无说不出话，口腔起白斑的现象。其它主要治疗药物：药品名称用法起止时间左氧氟沙星氯化钠注射液0.3gbidVD4.13-4.22噻托溴氨吸入剂18ugqd吸入4.17-5.5氨溴索冻干粉30mg+0．9%NS50mlbidVD4.18-4.22伏立康唑片200mg(首次给负荷剂量400mg)q12hPO4.20-4.30替加环素50mg(首次给100mg)+0.9%NS100mlbidVD4.24-5.01派拉西林钠舒巴坦钠4.5g+0.9%NS100mlbidVD4.22-5.05伏立康唑片150mgq12hPO5.05-5.06阿米卡星0.2g+0.9%NS250mlqdVD5.01-5.06左氧氟沙星氯化钠注射液0.3gbidVD5.05-5.09异甘草酸镁30ml+0.9%NS100mlqdVD5.06-5.09多烯磷酯酰胆碱5ml+5%GS100mlqdVD5.06-5.09药物治疗日志2016-04-13患者临床情况：患者咳嗽咳痰，痰为黄白色痰，不易咳出，伴胸闷气促，稍微活动后加重，头晕，伴乏力纳差，精神欠佳；无畏寒发热，无胸痛，无双下肢水肿，无意识模糊，大未解，小便正常；双肺呼吸音粗，双侧下肺可闻及湿性罗音，双肺布满呼气相哮鸣音，呼吸相延长，血常规：白细胞5.99G/L，中性粒细胞百分数58.4%，血红蛋白128g/L；血气5分析报告示：PH7.44，修正氧分压62mmHg，修正二氧化碳分压38mmHg，实际碳酸氢根25.8mmol/L，氧合指数295。感染二项：降钙素原0.033ng/ml，C反应蛋白0.7mg/L；红细胞沉降率10mm/1h；诊疗经过：新增药物为“左氧氟沙星氯化钠注射液（0.3gbid）”、“艾司奥美拉唑肠溶胶囊（20mgqd）”用药分析：1)根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识2014版》认为肺炎衣原体是COPD患者急性加重的一个重要的诱因，研究表明，AECOPD患者的肺炎衣原体感染率为60.9%，应考虑覆盖非典型致病菌；另外，患者为老年女性，肺功能评级为GOLGⅢ级，咳黄粘痰，稍活动后气促加重，给予作用机制不同的左氧氟沙星氯化钠注射液联合抗感染，扩大抗菌谱，增强抗菌效应；2)根据《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识2013版》抗假单胞菌β内酰胺类抗生素与喹诺酮类药物联合后均可提高对PA的敏感率，给予左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g2/日，药物选择，用法用量合理。3）患者在入院时给予了激素的治疗，因此给予了奥美拉唑胶囊预防应激性溃疡，根据其说明书给予了20mgqd（餐前半小时服），用法用量合理。疗效监护：注意复查患者的血气情况；肺部的变化情况，如湿罗音是否有所减少，咳嗽咳痰是否减少等，在用抗菌药物治疗两周后必行胸片复查不良反应监护：在使用左氧氟沙星氯化钠注射液期间注意关注患者是否有出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等消化道症状，另外用药期间亦可出现一过性肝功能异常，因此用药3-5天后需检测肝功能。2016-04-14患者临床情况：患者咳嗽咳痰减轻，伴少许黄白痰，胸闷气喘减轻，无畏寒发热，乏力纳差较前改善，精神睡眠好转；大小便无异常；双肺呼吸音粗，双侧下肺可闻及湿性罗音，双肺呼气相哮鸣音较前减少，呼吸相延长，无胸膜摩擦音；心腹无异常。诊疗经过：继续予原方案治疗不变邹伯英2016-04-17患者临床情况：患者仍有咳嗽咳痰，痰为黄白痰，不易咳出，活动后气促症状同前，伴胸闷，无胸痛心悸，无畏寒发热，无腹痛腹泻，大小便正常；双肺呼吸音稍粗，双侧下肺湿性啰音减少，双肺呼气相哮鸣音较前减少，呼吸相延长；胸部CT示：1.双肺下叶多发炎症，较前吸收；左肺上叶结节影大致同前；双肺肺气肿（小叶中央型），诊疗经过：新增药物：1）噻托溴铵吸入剂（思力华）18ugqd+布地奈德福莫特罗（信必可）164.5ugbid（自备）改善呼吸困难2）甲泼尼龙增加到80mgqd用药分析：患者活动后气促症状没有得到改善，伴胸闷，根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013版》联合应用不同作用机制的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应。吸入型糖皮质激素具有很强的抗炎活性；长效β2受体激动剂作用于支气管平滑肌及肺组织内的β2受体使支气管平滑肌松弛，吸入LABA与糖皮质激素混合粉剂能更有效的改善肺6功能,减轻症状；本患者吸入布地奈德福莫特罗粉（164.5ug，吸入，2/日）用法用量合理；噻托溴铵该药是长效的抗胆碱药，通过选择性作用于M3和M1受体，而使支气管平滑肌舒张，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，减少急性加重频率持续时间长久。本患者噻托溴铵吸入剂常规剂量（18ug，吸入，1/日）用法用量合理。2)经治疗后患者胸闷气喘症状稍改善，体征较前好转，肺部啰音减少，哮鸣音减少，说明治疗较前好转，但效果不明显，因此予加量甲强龙（予80mg1/日）消炎平喘治疗，根据《内科学》对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松30-40mg/d，也可以静脉给予甲泼尼龙40-80mg，qd，连续5-7天，因此给药剂量合理。疗效监护：1）注意患者气促、呼吸困难、喘气等症状是否有改善，咳嗽咳痰是否有所减少等不良反应监护：1）在使用噻托溴铵期间注意患者有无出现口干、视力模糊的现象。2）布地奈德福莫特罗（信必可）该药会引起声音嘶哑，口咽部念珠菌的感染，心悸等不良反应，注意患者有无说不出话，口腔起白斑的现象，心慌的症状。2016-04-20患者临床情况：患者仍有胸闷气促，活动后加重，伴咳嗽，咳少许白痰，偶带血丝，伴乏力，双肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及湿性啰音，呼吸性哮鸣音较前