糖尿病肾病病例分享及血糖管理

龚媛病例分享病例资料一般情况：姓名：李XX年龄：54岁性别：女病例资料2型糖尿病6年起病初始口服降糖药物（具体不详），未监测血糖。4+年前，出现口干、多饮、多尿，于老年病医院住院，发现血糖控制不佳，换用甘舒霖30R及二甲双胍缓释片控制血糖，偶监测空腹血糖10+mmol/L。2+年前，因肉眼血尿于我科住院，行肾穿刺检查。住院期间血糖控制不佳，改为甘舒霖R22-26-22u+甘舒霖N20u治疗。2年前，出现双下肢浮肿，复查肾功：BUN27.93mmol/L，Cr781umol/L，UA574umol/L，予以建立血管通路行维持性血液透析治疗，降糖方案改为：甘舒霖30R早28u，晚24u。1+年前，自行监测空腹和餐后血糖偏低，逐渐将甘舒霖30R减量为早8u，晚10u。2天前，透析时出现心悸、头痛，测血糖5.9mmol/L，予以下机后收入我科。自诉病程中偶有低血糖发作，进食后缓解。病历资料高血压病史10+年，既往口服苯磺酸氨氯地平降压，偶测血压150-170mmHg，2年前改为拜新同30mg1/日+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg1/日治疗，监测血压120-170/80-98mmgHg。痛风病史5年，每于疼痛时自购止痛药口服治疗后好转。否认糖尿病家族史查体BP168/98mmHg，BH158cm，BW59kg，BMI23.6kg/m2右侧颈部见中心静脉导管留置。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界稍扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝脾区及双肾区无叩痛，移浊阴性。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动尚可。实验室检查2015年3月：血常规：Hb86g/L；小便常规PRO3+，BLD3+；24小时尿蛋白定量：2572.79mg/24h；肾功：BUN8.0mmol/L，Cr157umol/L，UA558umol/L；HbA1c：5.7%；眼科检查：双眼白内障；腹部彩超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁上胆固醇沉着，双肾实质回声增强，膀胱残余尿（-）；双下肢及颈部血管彩超提示动脉粥样斑块形成；头颅磁共振MRA示：双侧白质半卵圆中心多发缺血变性灶，右侧大脑后动脉起始段狭窄可能；肾穿刺活检示：轻度系膜增生性糖尿病肾病伴部分肾小球硬化及中度慢性肾小管间质损伤。2015年9月：血常规：Hb76g/L；肾功：BUN27.93mmol/L，Cr781umol/L，UA574umol/L；HbA1c：5.7%。2016年7月：肌电图：1.双侧腓神经运动及感觉传导损伤；2.双侧胫神经F波损伤。心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微量积液。血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成实验室检查病例特点•中年女性，病程长•血糖升高，合并高血压•目前使用预混胰岛素治疗，血糖控制不佳•合并多种糖尿病并发症，终末期肾病行维持性血液透析治疗•偶有低血糖发作•血糖波动大1•血糖与糖化血红蛋白的矛盾2病例特点诊断•1.慢性肾脏病5期•2.2型糖尿病•糖尿病肾病•糖尿病周围神经病变•糖尿病周围血管病变•3.肾性贫血•4.高血压病•5.高血压性心脏病•左心增大•心功能II级鉴别诊断•1.原发性肾小球疾病•2.高血压肾损害•3.尿路感染•4.肥胖相关性肾病治疗方案•慢性肾衰一体化治疗（维持性血液透析、控制血压、纠正贫血等）•抗血小板、稳定斑块•控制血糖治疗方案•降压方案：拜新同30mgbid+安博维150mgqd+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd•血压126-158/81-94mmHg治疗方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析治疗方案30R20-22uR22-26-22u，N20u30R28-24u30R14-12u30R8-10u血液透析R6-8-10u•透析前停用当次餐前胰岛素流行病学血糖谱特点诊断胰岛素的选择和血糖控制目标文献复习•糖尿病的诊断和筛查明确糖尿病是否合并CKD明确是否合并NON-DKDDKD临床诊断依据肾功能失代偿病人血糖谱特点•低血糖风险大，后果严重•血糖波动大内源性及外源性胰岛素生理代谢•内源性胰岛素：正常人60-80%在肝脏代谢，肌肉、脂肪内降解10-20%，另10-20%在肾脏代谢•外源性胰岛素：无肝脏首过效应，主要在肾脏代谢•肾功能不全的糖尿病患者......肾脏对胰岛素的清除降低30%-40%RaveK,HeiseT,PfutznerA,etal.DiabetesCare,2001,24(5):886-890.低血糖的原因•尿毒症毒素导致胰岛素抵抗加重，肝脏糖异生增加，外周组织对糖的利用减少•葡萄糖吸收减少：肾功衰竭患者食欲低下、恶心、呕吐、不规律进食。血糖波动大的原因高血糖低血糖血糖波动大的原因•外源性胰岛素降解减少，半衰期延长，且胰岛素为大分子物质，不可被血液透析清除。•肾衰病人胰岛素清除减少，同时肾脏糖异生减少•无糖透析液的使用：葡萄糖分子量小，能自由透过透析器膜，一次治疗（4h）损失葡萄糖25-30g。•血液透析前后患者的糖代谢、胰岛素代谢与敏感性等方面存在明显的差异单纯ESRD与ESRD合并糖尿病无心血管疾病的Kaplan-Meier存活率比较血糖与终末期肾病•良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低透析病人的死亡率•如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？Bethesda,MD:NationalInstitutesofHealth,2005•10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，给予每日2200kcal标准饮食，行24小时正葡萄糖钳夹,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.5±1.1mmol/L，记录上述三个阶段胰岛素需要量透析对胰岛素需要量的影响EugeneSOBNGWIMD,PhD.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineMarch9,2010•透析前后基础胰岛素需要量会有25%的下降•餐前胰岛素需要量并未有明显变化•胰岛素总需要量在透析后有15%的减少透析当天及透析后基础胰岛素注意减量肾功能衰竭时胰岛素清除减少当GFR=20ml/min时胰岛素清除明显减少其中肝脏和肌肉的分解也会减少胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25%当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%BiesenbachG,RamlA,SchmekalB,etal.DiabeticMedicine,2003,20:642-645.DKD患者随GFR降低，胰岛素需要量可降低达一半，尤其是对于透析的患者该患者胰岛素总量在透析后降低73%血液透析2013年版中国糖尿病防治指南征求意见稿•肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药•严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生控制血糖的药物选择血液透析R6-8-10u30R8-10u血糖控制目标•DCCT及UKPDS研究将血糖控制于正常或接近正常水平可以减少微血管并发症的发生和发展p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降(%)†At7.5to12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%UKPDS结果：HbA1c每降低1%的收益微量白蛋白尿≥40mg/24h大量白蛋白尿≥300mg/24h无视网膜病变组有视网膜病变组微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少•对于终末期肾病患者死亡主要原因为心脑血管并发症和感染，严格的血糖控制是否仍有必要？指南建议•ADVANCE、ACCORD和VADT试验：在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素的人群中，强化血糖控制不能减少心血管疾病和死亡风险。•ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。中国2型糖尿病防治指南（2010年版）肾功能失代偿病人血糖控制目标MakRH.SeminDial2000;13:4–8.国内研究：血液透析患者空腹血糖控制在8．25～11．1mmoL／L，餐后2h在11．1～16．5mmoL／L较为安全NKF-KDOQI指南建议血糖控制目标•透析患者HbA1c与死亡率关系呈U型曲线。将HbA1c在7%～7.9%死亡发生风险定为1，低的糖化血红蛋白控制目标(HbA1c7%)或高的糖化控制目标(HbA1c8%)均导致死亡风险增加RamirezSP,McculloughKP,ThummaJR,etal.HemoglobinA1cLevelsandMortalityintheDiabeticHemodialysisPopulation:FindingsfromtheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)[J].DiabetesCare,2012,Aug21该患者HbA1C波动于4.5-5.7，与血糖值不匹配01234567891011121314151617181920212223血糖空腹早餐后午餐后晚餐后7075808590951001051102015.32015.92016.32016.72016.10.2017.4HbHb(g/L)•在同样血糖水平下，由于终末期肾病(ESRD)时红细胞的存活期异常，肾性贫血时红细胞内血红蛋白糖化时间不足，其HbA1C的水平较正常降低，不是控制血糖好的指标，而用糖化白蛋白(GA)替代HbA1c更好。•GA不受透析、血红蛋白或促红素剂量影响，更适合糖尿病肾病血液透析患者。在HbA1c相同的情况下低GA患者生存率显著高于高GA患者小结•糖尿病终末期肾病病人血糖影响复杂，低血糖风险大，尤其是行血液透析患者，需要制定个体化的降糖方案•根据病人具体病情决定血糖控制目标，运用糖化白蛋白（GA）制定治疗靶值可能优于糖化血红蛋白（HbA1C）•糖尿病终末期肾病的治疗除了血糖控制以外，还应该关注血压、血脂及其他心脑血管并发症的控制，以改善病人生存质量，减少死亡风险