糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法

糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法淄博市中医医院李玉忠糖尿病患者肾脏病变的患病率中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者•早期肾病：18.0%•临床肾病：13.2%•肾功能不全：5.3%•尿毒症：1.2%•肾脏病变总计：33.6%糖尿病肾病的临床表现•蛋白尿–微量白蛋白尿–大量白蛋白尿•高血压•水肿•肾病综合征•肾功能异常•糖尿病的其他并发症–视网膜病变–大血管病变（心、脑、足）–神经病变糖尿病肾病的临床特点•肾功能进行性下降•大量持续蛋白尿•伴发严重高血压•血糖控制困难/胰岛素抵抗•血脂代谢紊乱•代谢产物聚集引起尿毒症症状•心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差•患者合并贫血、营养不良微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿20-200µg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿200µg/min300mg/24h蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能不全死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225糖尿病肾病的肾功能异常•肾小球滤过率的变化规律–DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增高。–随着病程的进展，GFR降至正常。–然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。糖尿病肾病的肾功能异常•肾功能不全的特点–(1)蛋白尿相对较多;–(2)肾小球滤过率相对不很低;–(3)肾体积缩小不明显;–(4)贫血出现较早;–(5)心血管并发症较多、较重;–(6)血压控制较难。糖尿病肾病的临床诊断•糖尿病肾病的早期诊断线索：①确诊有糖尿病（1型或2型）。②肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。③临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。糖尿病肾病的临床诊断•糖尿病肾病的诊断依据为：①确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。③持续、大量白蛋白尿。④临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。糖尿病肾病的预防和治疗措施1.健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）2.低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-α酮酸）3.严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素）4.严格控制血压（首选ACEI/ARB）5.纠正血脂紊乱（TC高-他汀类；TG高-贝特类）6.抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）7.透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；GFR降至15ml/min时应开始透析）8.避免或减轻危险因素（脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）•合理控制血糖是最基础的治疗——控制高血糖的靶目标值•从糖尿病发生起即应认真控制血糖•靶目标值如下：空腹血糖应＜6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应＜8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应＜6.5%降糖药的种类——口服降糖药•口服降糖药的种类（根据作用）糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的消化和吸收磺酰脲类格列奈类增加胰岛素分泌二甲双胍促进糖酵解抑制肝糖输出格列酮类促进葡萄糖的利用和贮存不同肾脏病变状态降血糖药的选择–有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常；–单纯Ccr轻度降低（60ml/min）•以降血糖需要为主，可选择任何降糖药①②不同肾脏病变状态降血糖药的选择–有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低；–单纯Ccr中度降低（30-60ml/min）•选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍）不同肾脏病变状态降血糖药的选择–有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低；–单纯Ccr明显降低（30ml/min）•选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法肾功能正常的肾脏病变-降糖药应用•口服降糖药–磺酰脲类格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释片）格列喹酮格列美脲格列本脲–格列奈类瑞格列奈那格列奈–糖苷酶抑制剂阿卡波糖–双胍类二甲双胍–格列酮类罗格列酮吡格列酮肾功能正常的肾脏病变-胰岛素的应用•胰岛素–短效、速效胰岛素–中效、预混胰岛素–长效胰岛素肾功能轻、中度异常的肾脏病变-降糖药应用•口服降糖药–磺酰脲格列喹酮–格列奈类瑞格列奈那格列奈–糖苷酶抑制剂阿卡波糖–格列酮类罗格列酮吡格列酮肾功能轻、中度异常的肾脏病变-胰岛素应用•胰岛素–短效、速效胰岛素–中效、预混胰岛素–长效胰岛素肾功能衰竭的肾脏病变-降糖药应用•口服降糖药–磺酰脲类格列喹酮–格列奈类瑞格列奈–糖苷酶抑制剂阿卡波糖–格列酮类罗格列酮吡格列酮肾功能衰竭的肾脏病变-降糖药应用•胰岛素–短效、速效胰岛素–中效、预混胰岛素–动物来源：普通胰岛素R（短效）鱼精蛋白锌胰岛素PZI（长效）*人胰岛素类似物胰岛素的种类–基因合成：–速效胰岛素*门冬胰岛素赖辅胰岛素（速效）–中效胰岛素N（中效）–长效胰岛素*甘精胰岛素地特胰岛素（长效）–预混胰岛素25R30R50R胰岛素的代谢途径–胰岛素主要在肝脏（60±%）–其次为肾脏（35±%）被分解–血浆中的半衰期仅有几分钟胰岛素使用适应证（1）1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性胰腺炎等）胰岛素治疗的适应证（2）对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗空腹血糖下降可带动餐后血糖下降胰岛素补充治疗的建议继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2IU/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)T2DM口服药失效者先试联合治疗：1.原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给基础胰岛素起始剂量：0.1-0.2u/kg也可根据以下方法计算(1)体重（kg)÷10=u(2)体重正常或有消瘦者：5-10u肥胖者：10-15u调整剂量每隔3-4天，增加2-4u，直至FBS降到6.7mmol/L(120mg/dL)餐后血糖10mmol/L如白天血糖过低，先减口服降糖药联合治疗失败者1.口服降糖药可不停用2.一天2次法注射胰岛素早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/d剂量分配：早、晚餐前各50%短:中效比例：30:70，50:50一日四次注射胰岛素的方法RRRN睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗•肾功能不全者的胰岛素灭火存在减少的现象，特别是终末期肾病，降血糖变得更容易，要特别注意防止低血糖的发生。