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附件4:护士注册健康体检表姓名性别出生年月半年内免冠1寸照片身份证号码联系电话工作单位(毕业院校)请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□内科血压/mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高cm体重Kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能:医师意见签字左左眼底其他耳鼻听力左耳米右耳米医师意见唇腭嗅觉喉科耳鼻咽喉其他签字心电图检查医师签名:胸部X线检查医师签名:腹部超声检查医师签名:化验单粘贴处(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)主检结果:(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)1.心血管病6.结核病2.脑血管病7.糖尿病3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎体检医院公章主检医师签字:年月日注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2.体检后此表交注册机关。
本文标题:护士注册健康体检表-(1)
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