2018.9糖尿病管理规范及存在的问题

2型糖尿病健康管理规范及存在的问题市疾控中心2018.92型糖尿病患者健康管理——服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。2型糖尿病多见于中老年妊娠糖尿病1型糖尿病多见于儿童糖尿病分型其他特殊类型糖尿病2型糖尿病患者健康管理——服务内容★筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。要求：1.登记在册2.分类管理、健康指导3.及时随访2型糖尿病患者健康管理——服务内容★随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。目的：评估治疗效果、及时调整治疗、有效控制血糖原则：个体、综合、参与、及时、连续方式：门诊、家庭、电话、集体2型糖尿病患者健康管理——服务内容★随访评估一、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。二、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。三、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。四、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。五、了解患者服药情况。2型糖尿病患者健康管理——服务内容★分类干预分类情况处理原则血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重预约下一次随访时间对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊第一次出现血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）出现药物不良反应结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访连续两次出现空腹血糖控制不满意药物不良反应难以控制出现新的并发症或原有并发症加重建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况2型糖尿病患者健康管理——服务内容★健康体检确诊的2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检体检可与随访相结合内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。2型糖尿病患者健康管理——服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况3.评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况若存在危急情况处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁及以上常住居民中确诊为2型糖尿病的患者根据评估结果进行分类干预2型糖尿病患者健康管理——服务要求一、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。2型糖尿病患者健康管理——服务要求三、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。2型糖尿病患者健康管理——服务要求五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。2型糖尿病患者健康管理——工作指标（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。2型糖尿病患者健康管理——存在的问题上次随访到此次随访期间的症状2型糖尿病患者健康管理——存在的问题理想体重不能飞速达成！理想体重的计算：理想体重(kg)=身高(cm)－105（165cm以下）或身高(cm)－110（165cm以上）；或[身高(cm)－100]×0.9（150cm以下）足背动脉搏动：如果双侧搏动不一致和无力则提示有大动脉病变，如果波动明显减弱则提示有动脉狭窄加重2型糖尿病患者健康管理——存在的问题制定膳食计划的步骤：1.确定理想体重：根据身高体重计算或查表2.判断患者营养状况和体力劳动程度3.确定每日、每公斤体重的热卡标准计算每日所需总热量：热卡标准×理想体重4.还原食谱：根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物，将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食饮食治疗的误区1.患上糖尿病就意味着不能吃糖，但是可以多吃蜂蜜或其他食物2.糖尿病饮食治疗就是饥饿疗法3.糖尿病饮食只要限制主食就行了4.糖尿病病人绝对不能吃水果？5.糖尿病病人应该多吃豆腐饮食治疗的误区5.南瓜、苦瓜能够治疗糖尿病6.植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油的摄入7.膳食纤维对于控制血糖有利，因此应该只吃粗粮不吃细粮8.采用胰岛素治疗后就不需要控制饮食了如何应付饥饿感的发生1.饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻2.制定饮食计划应逐步过渡3.进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻4.适当多吃粗粮、杂粮和蔬菜5.饥饿难忍时，可适当吃些低碳水化合物、纤维素含量多的食品(如西红柿、黄瓜、麦麸饼)6.将每餐的主食省出1/5作为饥饿时加餐2型糖尿病患者健康管理——存在的问题正常一般4-6.5%；控制7%；危险8%为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白如实记录其他辅助检查糖化血红蛋白反映过去60-90天平均血糖水平是观察长期控制慢性并发症重要指标2型糖尿病患者健康管理——存在的问题1.低血糖有可能发生在锻炼12小时之后2.使用胰岛素或服用口服磺脲类降糖药物，在锻炼前应检查血糖。3.锻炼前30分钟检测血糖，血糖过低应加餐，胰岛素用量进行适当地调整以避免低血糖的发生。4.开始进行一种新的运动方式，锻炼时间超过1个小时，运动后应再次检测血糖5.随身带着果汁、糖果、葡萄干等能够快速补充糖份的食品。2型糖尿病患者健康管理——存在的问题根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，写明用法、用量高血压、糖尿病健康管理——存在的问题一、高危人群未管理二、随访停留在纸上★症状询问、体格检查、生活方式指导、健康教育★编造随访记录（随访监测值相同、提前编造记录）★控制率纸上达标高血压、糖尿病健康管理——存在的问题三、面对面随访达不到频次要求四、随访分类不明确★不调整用药★不转诊五、随访监测值雷同、有目的的控制监测值以达标达到不转诊、不增加随访频次的目的高血压、糖尿病健康管理——存在的问题七、用药指导能力有待提高，加强个体化用药指导能力（防治指南治疗原则）八、健康体检不规范★体检率低★体检表与随访表信息不一致九、填写漏项及逻辑错误谢谢