骨与关节感染病人的护理

第三十三章骨与关节感染病人的护理主要内容血源性骨髓炎•急性血源性骨髓炎•慢性血源性骨髓炎骨关节结核1掌握血源性骨髓炎病人的护理2熟悉血源性骨髓炎的治疗及临床表现3了解血源性骨髓炎的病因、分类、健康教育血源性骨髓炎【学习目标】概述定义：由身体其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼而发生的骨膜、骨质及骨髓的化脓性炎症血源性骨髓炎（suppurativeosteomyelitis）血源性骨髓炎其他部位的原发病灶疖、痈、扁桃体炎等诱因外伤人群生活条件和卫生状况差的农村地区年龄儿童部位长骨干骺端分类急性和慢性，以急性多见概述急性血源性骨髓炎病理早期以骨质破坏和骨坏死为主，晚期以新生骨形成为主。脓肿扩散途径→骨膜下间隙→穿破骨膜、皮肤→骨髓腔→骨膜→邻近关节致病菌最常见为金葡菌，其次为乙型链球菌、白葡菌等急性血源性骨髓炎【症状与体征】•全身中毒症状明显：高热390C、寒战、呕吐、惊厥，烦躁不安、昏迷、感染性休克。•局部症状：患肢持续进行性加重疼痛，皮肤红、肿、热以及波动感，功能障碍。•体征：患儿常因疼痛而啼哭，脓肿可穿破皮肤，形成窦道，体温下降。骨干被破坏后易导致病理性骨折。急性血源性骨髓炎•实验室检查血白细胞计数↑中性粒细胞比例↑血沉快、C反应蛋白↑•影像学检查X线:起病14日内无异常发现影像学检查CT、MRI：可较早发现骨膜下脓肿核素骨显像：48小时后即可出现阳性结果，有参考价值•局部脓肿分层穿刺：脓细胞或细菌，有确诊意义•细菌培养和药物敏感试验（在寒战高热期抽血）【辅助检查】急性血源性骨髓炎早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散•非手术治疗支持治疗：补液、降温、营养支持、输新鲜血、血浆、球蛋白抗生素治疗：早期、联合、足量，持续至症状消失后3周左右。局部制动：皮牵引或石膏托，减轻疼痛、预防畸形及病理性损伤【治疗原则】急性血源性骨髓炎•手术治疗方法：局部钻孔引流或开窗减压术，留置2根引流管，用含有抗生素的溶液作持续冲洗引流。拔管：每日1500~2000ml，连续冲洗3周或冲洗至体温正常、引出液清亮、连续3次细菌培养结果阴性慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎在急性感染期未能彻底控制或反复发作，遗留死骨、死腔和窦道，形成骨包壳，即演变为慢性血源性骨髓炎概述慢性血源性骨髓炎病因与病理•继发于急性骨髓炎或低毒性细菌感染•基本病理改变：死骨、死腔、骨性包壳和窦道•炎症反复刺激，窦道经久不愈•瘢痕、色素沉着、恶变症状在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有发热、局部胀痛。体征1急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热、痛。2畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形。幼年发病者有短缩和内外翻畸形。3瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎。【症状与体征】慢性血源性骨髓炎【症状与体征】慢性血源性骨髓炎•X线显示骨干失去原有外形，轮廓不规则•CT检查可显示脓腔与小片死骨。•窦道造影检查经窦道注入水溶性碘溶液作造影检查，可显示窦道和脓腔情况。慢性血源性骨髓炎【辅助检查】清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。注意：急性发作时不宜行病灶清除【治疗原则】慢性血源性骨髓炎以手术为主病灶清除术消灭死腔：→碟形手术--死腔不大→带蒂肌瓣填塞--死腔较大→闭式灌洗→抗生素骨水泥链珠填塞其他：病变骨段切除术、截肢术慢性血源性骨髓炎【治疗原则】体温过高与炎症有关疼痛与化脓性感染和手术有关躯体移动障碍与患肢疼痛及制动有关皮肤完整性受损与炎症、溃疡、窦道有关焦虑与疾病迁延不愈、担心功能障碍有关知识缺乏：缺乏本病的治疗和康复知识护理诊断血源性骨髓炎血源性骨髓炎1一般护理心理与生活护理病情观察：感染性休克；病情转归卧床休息，抬高患肢，肢体置与功能位，减轻疼痛，防止发生病理性骨折；正确移动营养支持：多饮水，高蛋白高热量多维生素易消化饮食，必要时少量多次输血【护理措施】2维持正常体温高热期间卧床休息高热时采取有效的降温措施，一般采用物理降温、药物降温。使用抗生素控制感染。加强病情观察。血源性骨髓炎3疼痛的护理限制肢体的活动，必要时用石膏托或皮牵引固定肢体于功能位。搬动肢体时动作要轻柔。转移病人注意力。药物镇痛。血源性骨髓炎4用药护理：遵医嘱及时使用抗生素。抗生素现配现用。注意药物的配伍禁忌，合理安排用药次序。注意浓度和滴入的速度。注意有无药物过敏及不良反应。血源性骨髓炎5引流管护理---保持有效引流严格无菌操作妥善固定引流装置，保持通畅，防止逆流：冲洗管的输液瓶高于伤口60—70cm，引流袋低于伤口50cm抗生素溶液滴入速度先快后慢，间断快速冲洗。每日1500-2000ml(24内连续快速灌洗，以后每2h快速冲洗1次—逐渐减少）观察引流液的量、颜色、性质拔管指针：连接冲洗达3周或经冲洗后体温恢复正常、引出液清亮、连续3次细菌培养结果阴性血源性骨髓炎6皮肤护理•勤翻身，防压疮•加强伤口护理，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进皮肤愈合7功能锻炼•急性期：等长收缩和舒张运动•炎症消退：关节功能锻炼，避免过早负重血源性骨髓炎健康教育1治疗指导继续服用抗生素，没有医嘱不可随意停止2骨髓炎易于复发，病情变化时，及时复查诊治3加强营养，提高机体抵抗力，防止疾病复发4加强功能锻炼，避免患肢畸形、功能障碍5指导患者使用助行器，预防意外伤害，防止病理性骨折血源性骨髓炎骨与关节结核1了解骨与关节结核的病因、病理2熟悉骨与关节结核的临床表现、处理原则3掌握骨与关节结核的护理骨与关节结核骨与关节结核概述•骨与关节结核是一种继发性结核病，原发病灶多为肺结核或消化道结核。•病因与病理好发于儿童和青少年，大多数（约80%）年龄在30岁以下发生部位以脊柱结核最多见约占50%，其次为膝关节、髋关节和肘关节等。病原菌主要是人型分支杆菌病理分型：单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核骨与关节结核—病理单纯性滑膜结核单纯性骨结核发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如果此阶段结核病被很好的控制，则关节功能不受影响。全关节结核结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程度的损坏。如果不能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损，会后遗各种功能障碍。病理演变过程示意图骨与关节结核结核杆菌对骨质的破坏骨与关节结核原发病灶结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定立刻发病。病因机体抵抗力下降如外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素。【症状和体征】发病缓慢，一般不明显，病变活动期表现较明显。极少起病急骤，可表现高热及毒血症状，多见于儿童慢性中毒症状食欲减退乏力消瘦贫血低热盗汗骨与关节结核—全身症状概述•发病率居全身骨与关节结核的首位•椎体结核约占99%•腰椎结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段（T10-L2）居第三位，颈椎和骶尾椎少见。脊柱结核脊柱结核—局部症状活动受限和姿势异常--拾物试验阳性寒性脓肿和窦道--咽后壁、食管后、椎旁和腰大肌、骶前疼痛--钝痛或隐痛2531截瘫或四肢瘫—最严重脊柱结核—局部症状拾物试验阳性:腰椎结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。脊柱结核—局部症状活动受限和畸形--屈曲、内收、内旋缩短；“4”字试验/托马斯征阳性寒性脓肿和窦道--腹股沟和臀部疼痛—呈放射性2431关节脱位髋关节结核—局部症状四字试验阳性患者仰卧，患侧下肢屈曲外旋，使外踝搭在对侧髌骨上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。托马斯征阳性患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性。髋关节结核—局部症状活动受限--浮髌征阳性寒性脓肿和窦道--腘窝和关节两侧疼痛、肿胀--鹤膝2531畸形--屈曲外翻缩短膝关节结核—局部症状鹤膝浮髌试验：患腿膝关节伸直，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，则为阳性膝关节结核—局部症状骨与关节结核1实验室检查红细胞比容：↓白细胞计数：有混合感染时↑红细胞沉降率：结核活动期明显↑脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70%【辅助检查】骨与关节结核2影像学检查X线片：骨质破坏、椎间隙狭窄，但不能早期诊断。CT：病灶、空洞、死骨MRI：脊髓受压，可协助早期诊断核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验。3超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。4关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。【辅助检查】骨与关节结核一、非手术治疗—全身治疗支持治疗抗结核治疗控制细菌感染1注意休息，必要时绝对卧床休息。2加强营养。3贫血者纠正贫血。1异烟肼2利福平3乙胺丁醇4吡嗪酰胺5对氨基水杨酸钠6链霉素（早期、联合、适量、规律和全程）混合感染者，可给予抗生素治疗。骨与关节结核全身情况良好，体温正常。局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。X线示脓肿消失、钙化；无死骨。连续查3次血沉，结果均正常。起床活动已1年，仍能维持以上指标抗结核药物的停药标准服药时间：连续服用满2年骨与关节结核2局部注射抗结核药物适用于单纯性滑膜结核的患者常用药：异烟肼优点：药量小、局部浓度高、全身反应小一、非手术治疗—局部治疗1局部制动石膏、支具：小关节1个月，大关节3个月牵引：皮牵引、骨牵引骨与关节感染手术治疗切开排脓适用于寒性脓肿有混合感染者、体温高、中毒症状明显者病灶清除术术前用药2-4周关节融合术用于关节不稳定者截骨术用以矫正畸形关节成形术用以改善关节功能1骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。2窦道流脓经久不愈。3单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。4单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。5脊柱结核有脊髓受压表现者。1合并其他脏器结核性病变且处于活动期。2有混合型感染，体温高，中毒症状明显者。3病人合并有其他重症疾病难以耐受手术者。手术指征禁忌症病灶清除术骨与关节结核1营养失调低于机体需要量与食欲不振和结核有关低效性呼吸型态与颈椎结核和咽后壁寒性脓肿有关躯体移动障碍与结核、石膏固定、手术或截瘫有关疼痛与骨与关节结核和手术有关2345潜在的并发症抗结核药物不良反应【护理诊断】骨与关节结核一、缓解疼痛：1卧床休息2局部制动3药物止痛4抗结核药物治疗二、心理和生活护理三、改善营养状况1给予高蛋白高热量高维生素饮食2肠内外营养支持3必要时输血。【护理措施】--手术治疗患者骨与关节结核四、维持有效的气体交换1加强病情观察：胸椎结核的病人重点观察有无出现呼吸困难和缺氧。2吸氧。3呼吸道护理。保持呼吸道通畅。做好气管插管或气管切开的护理。做好胸腔闭式引流的护理。【护理措施】骨与关节结核四、康复护理1卧硬板床休息，脊柱结核患者轴线翻身。2局部制动：根据病变部位选择合适的石膏型固定或利用牵引的方法固定。3功能锻炼：视病人的能力而定循序渐进，持之以恒。【护理措施】骨与关节结核五、药物治疗的护理按时、按量、按疗程，观察抗结核药物的效果，注意药物的毒性反应及不良反应。异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素吡嗪酰胺成人剂量300mg/qd450mg/qd750mg/qd1g/qd0.5g/tid常规颗数3颗3颗3颗1支2颗副作用偶有视神经损坏，肝功能损坏肝功能损坏视神经炎听力损坏唇舌麻木尿酸血症肝功能损坏【护理措施】骨与关节结核1改善病人的营养状况，提高对手术的耐受力。2术前应用抗结核药2-4周，有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周。术前护理【护理措施】骨与关节结核1体位脊柱结核--侧卧位或俯卧位，保持脊柱伸直；髋关节结核--置患肢外展15°、伸直中立位；膝关节结核--下肢抬高、膝关节屈曲10°~15°位。2观察病情胸椎结核术后：气胸、循环血量不足3药物治疗术后继续给予抗结核药物3~6个月或抗生素治疗4切口护理观察敷料、切口情况5功能锻炼遵循“循序渐进、持之以恒”的原则注意有无不良反应术后护理【护理措施】骨与关节结核健康教育继续加强营养，提高自身免疫力注意用药监护，并定期（3个月）复诊。指导病人和家属出院后的功能锻炼的方法。