舌诊与脉诊

第三章舌诊第一节舌诊的方法与注意事项一、舌诊的方法、技巧1．患者的体位患者可以采取坐位或仰卧位，面向光源。医生的姿势可略高于患者，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。2．伸舌的姿势自然伸舌，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，舌体充分暴露。要尽量张开口，昏迷病人，可用压舌板撬开口，或用开口器，总之，应充分暴露舌象。3．望舌的顺序首先是总体望舌，对于舌象有整体的印象，如观察整个舌体的色泽、胖瘦、运动等。然后按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察舌质、舌苔，最后观察舌下络脉。如下所示：4．揩舌或刮舌验苔当舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问患者在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。（1）揩舌：医生用消毒纱布缠绕于右手食指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根向舌尖揩抹3～5次。（2）刮舌：医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上，从舌根向舌尖刮3～5次。5．观察舌下络脉嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、长短、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。二、舌诊的注意事项1．光线应该以充足而柔和的自然光线为好，面向光亮处，使光线直射口内，要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。在晚上或在暗处，昏暗的灯光会使舌苔的黄、白二色难以分辨，或使白苔类似灰苔，红舌类似紫舌。因此，以用日光灯或强光手电筒照明为宜，必要时，应白天复查一次。总之，人工照明，总有缺陷，白炽灯光，红黄成分多，日光灯光，青蓝成分多，临床能考虑这些因素，也可避免一些误诊。2．姿势伸舌过分用力、舌体紧张卷曲，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变。若过分用力，使舌体紧张，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而出现假象。如伸舌用力，呈圆柱形，或呈尖锋，会使舌的颜色加深；两侧卷曲，会使边尖颜色加深；用力伸舌过久，舌质会渐呈青紫色。伸舌时，牙齿轻咬舌头，只露出短短的舌尖；或者由于舌体过于紧张而卷曲、颤抖；用牙齿刮舌面；口未充分张开，只稍稍伸舌，露出舌尖；舌体伸出时舌边、尖上卷、或舌肌紧缩或舌体上翘、或左右歪斜等这些都不利于医生观察舌象。因此，望舌时医生应指导患者正确的伸舌姿势，或者示范正确的姿势。3．时间由于伸舌较久舌质的色泽会发生变化，因此，医师望舌时要求做到迅速敏捷，全面准确。一次望舌的时间不宜过长，一般不超过30秒。如果一次判断不清，可令病人休息1～3分钟后重新望舌一次。4．饮食饮食对舌象影响也很大，常使舌苔形、色发生变化。由于咀嚼食物的反复磨擦，可使舌质偏红、厚苔转薄；刚刚饮水，则使舌面湿润；过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改变，如辣椒、大蒜及灼热刺激，可使舌色由淡红转红，由红转绛，食冷饮等可使舌色变成淡紫。此外某些食物或药物，会使舌苔染色，出现假象，称为“染苔”。如乳儿哺乳，或饮用牛奶之后，大都呈白苔；食用花生、瓜子、桃杏仁、豆类等富含脂肪的食品，往往在短时间内，使舌面附着黄白色渣滓，好像腐腻苔；饮用酸梅汤、咖啡、葡萄酒或含陈皮梅、盐橄榄以及含铁的补品等，往往使舌苔呈黑褐色或茶色；吃鸡蛋黄、橘子、柿子以及核黄素、黄连素、痢特灵等药物，常使苔色变黄；丹砂制成的丸散剂药物，每可染成红苔。疑似染苔，除刮舌一法之外，也可令患者以温水漱口，除去饮食渣滓及染色，亦可作为判断染苔之一法。5．口腔因素牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可使舌边留有齿痕；因鼻塞而张口呼吸，或睡觉时张口呼吸者，舌苔偏干燥。这些因素所致的舌象异常，都不能作为机体的病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。6．就诊习惯有些患者早晨刷牙时用力用牙刷刮舌面，目的是让医生看清舌象，但恰恰是因为这样，反而让医生看不准确。有些患者在伸舌之前，会特意咽一下口水，吞咽口水则水分减少这样舌苔就会显得比较干燥。因此，在望舌之前医师应先嘱咐患者精神放松，自然伸舌，不要特意吞咽口水。对有刮舌习惯的患者，应交待其下次就诊前，不要刮舌。7．注意舌象的生理差异儿童阴阳稚嫩，脾胃尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，舌质纹理多细腻而淡嫩，舌苔偏少易剥落；老年人精气渐衰，脏腑功能渐弱，气血运行迟缓，舌色较暗红。女性经前期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖部的点刺增大，月经过后可恢复正常，属生理现象。8．季节影响正常舌象，往往随不同季节和时间而稍有变化。如夏季暑湿较盛，舌苔多厚，或有淡黄，秋季燥气当令时，苔多薄而干；冬季严寒，舌常湿润。有病之舌象，冬夏之转归与预后亦不同。第二节舌诊的内容望舌内容可分为望舌质和舌苔两部分。舌质又称舌体，是舌的肌肉和脉络等组织。望舌质又分为望神、色、形、态四方面。舌苔是舌体上附着的一层苔状物，望舌苔可分望苔色望苔质两方面。正常舌象，简称“淡红舌、薄白苔”。具体说，其舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明；其胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不粘不腻等。一、望舌质（一）舌神舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法，关键在于辨荣枯。荣者，荣润光彩，表现为舌运动灵活，舌色红润，鲜明光泽、富有生气，是谓有神，虽病亦属善候。枯者，枯晦无彩，表现为舌运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。（二）舌色色，即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、青紫几种。除淡红色为正常舌色外，其余都是主病之色。1．淡红舌舌色白里透红，不深不浅，淡红适中。临床意义：此乃气血上荣之表现，说明心气充足，阳气布化，故为正常舌色。2．淡白舌舌色较淡红舌浅淡，白多红少，甚至全无血色，称为淡白舌。临床意义：主虚寒或气血双亏。3．红舌舌色鲜红，较淡红舌为深，称为红舌。临床意义：见于热证，或为实热证，或为虚热证。4．绛舌绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌，称为绛舌。临床意义：有外感与内伤之分。在外感病为热入营血。在内伤杂病，为阴虚火旺。5．青紫舌淡紫、绛紫、青紫，或红绛中泛青紫色，或全舌呈均匀之紫色，皆谓紫舌。舌色如皮肤暴露之“青筋”，或全无红色，称为青舌。临床意义：气血瘀滞（三）舌形是指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。1．老舌舌质纹理粗糙，形色坚敛，谓老舌。临床意义：属实证。2．嫩舌舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇嫩舌。临床意义：主虚证。3．胖大舌舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，称胖大舌。临床意义：胖大舌主水饮痰湿阻滞。4．肿胀舌舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口，称肿胀舌，临床意义：肿胀舌多因热毒、酒毒致气血上壅，致舌体肿胀，多主热证或中毒病证。5．瘦薄舌舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌。临床意义：气血两虚或阴虚火旺。6．点刺舌凡舌面有鼓起之小点曰点；若舌面之软刺及颗粒，不仅增大，而且逐渐形成尖锋，高起如刺，摸之棘手，则曰芒刺。临床意义：热入营血，或脏腑阳热亢盛。7．裂纹舌舌面上有裂沟，而裂沟中无舌苔覆盖者，称裂纹舌。临床意义：邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润。8．齿痕舌舌体边缘有牙齿压印的痕迹，故称齿痕舌。临床意义：主脾虚或湿盛。（四）舌态指舌体运动时的状态。正常舌态是舌体活动灵敏，伸缩自如，病理舌态有强硬、疲软、短缩、颤动、歪斜、吐弄等。1．强硬舌舌体板硬强直，运动不灵，以致语言謇不清，称为强硬舌。临床意义：热入心包，高热伤津，痰浊内阻、中风或中风先兆等证。2．痿软舌：舌体软弱、无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌。临床意义：气血俱虚，热灼津伤，阴亏已极等。3．短缩舌：舌体紧缩而不能伸长，称为短缩舌。临床意义：寒凝筋脉，热盛伤津，无论因虚因实，皆属危重征候。4．颤动舌：舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌。临床意义：血虚生风，热极生风。5．歪斜舌：伸舌偏斜，舌体不正，称为歪斜舌。临床意义：痰瘀阻络，多见于中风证或中风先兆。6．吐弄舌：舌伸出口外不即回收者为“吐舌”；舌不停舐上下左右口唇，或舌微出口外，立即收回，皆称为“弄舌”。临床意义：因心、脾二经有热，灼伤津液。弄舌也常见于小儿智能发育不全。二、望舌苔正常的舌苔是由胃气上蒸所生，故胃气的盛衰，可从舌苦的变化上反映出来。病理舌苔是胃气夹邪气上升而形成。望舌苔，应注意苔质和苔色两方面的变化。（一）苔质苔质指舌苔的形质。包括舌苔的的厚薄、润燥、糙粘、腐腻、剥落、有根无根等变化。1．厚薄苔厚薄以“见底”和“不见底”为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即为薄苔。不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。临床意义：薄苔多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。厚苔多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重。2．润燥苔舌面润泽，干湿适中，是润苔。若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔。若望之干枯。扪之无津，为燥苔。临床意义：润苔提示津液未伤。滑苔多见于阳虚而痰饮水湿内停之证。燥苔多见于热盛伤津、阴液不足，阳虚水不化津。3．腐腻苔苔厚而颗粒粗大疏松，揩之可去，形如豆腐渣堆积舌面，称为“腐苔”。苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状粘液，称为“腻苔”。临床意义：腐苔见于痰浊、食积。腻苔多见于痰饮、湿浊内停等证。4．剥落患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称剥落苔。若全部剥脱，不生新苔，光洁如镜，称镜面舌。临床意义：胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。无论何色，皆属胃气将绝之危候。5．真苔与假苔无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者是为真苔，又叫真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为假苔，又叫假苔。临床意义：有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。（二）苔色苔色，即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苔和灰、黑四类及兼色变化，由于苔色与病邪性质有关。所以观察苔色可以了解疾病的性质。1．白苔舌面上附着的苔垢呈现白色。临床意义：一般常见于表证、寒证、寒湿证。2．黄苔舌苔呈现黄色。临床意义：一般主里证、热证。3．灰苔灰苔即浅黑色。常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。临床意义：主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。苔灰而干，多属热炽伤津，可见外感热病，或阴虚火旺。苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。4．黑苔黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来。临床意义：所主病证无论寒热，多属危重。三、望舌下络脉正常：舌系带两侧各有一条纵行的大络脉。管径一般不超过2.7mm，长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5，颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。内容：观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。异常情况及临床意义：1．脉络短而细，色偏淡，多气血不足；2．脉络曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。第四章脉诊脉诊是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。脉诊需依靠医者手指的灵敏触觉加以体验而识别，因此，学习脉诊既要熟悉脉学的基本知识，又要掌握切脉的基本技能，反复训练，仔细体会，才能逐步识别各种脉象，并有效地运用于临床。第一节脉诊的方法和注意事项一、诊脉部位自从《难经》提出“独取寸口”以来，中医临床脉诊主要是诊寸口脉。寸口又称气口或脉口。寸口诊法是指医生通过切按桡骨茎突内侧的动脉，诊查脉象，以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。（一）寸口部位寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕后高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位关前（腕侧）为寸，关后（肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸关尺三部又可施行浮、中、沉三候。如图所示：（二）寸口分候脏腑现在临床上通行的脏腑分候方法是：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部疾病。此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾（命门）。二、诊脉方法（一）时间诊脉的时间，以清晨（平旦）未起床