腹泻

慢性腹泻消化内科肠道内的水分•体外摄入：饮水1500ml，食物中的水约1000ml•消化液：唾液约1000ml；胃液2000ml；胆汁1000ml；胰液2000ml；小肠液1000ml；大肠液60ml，共约7000ml。•肠道吸收情况：空肠4500ml/d;回肠3500ml/d;结肠约900ml/d;（注：结肠每日最多吸收约2500ml）因此：每日从粪便中排出的水约100ml正常排便•频率(2-3次/天)--1次/天--(1次/2-3天)•量150-200g/天•含水量60%-70%腹泻----概念•腹泻是一种常见的临床症状，•系指每日排便次数在3次以上，或粪便中水分增加导致粪质稀薄，或每日排便量超过200g。腹泻---分类•根据病程可将腹泻分为急性（不足2月）和慢性（超过2月）。•急性腹泻常为自限性病程，•慢性腹泻病因非常复杂，临床转归差异极大，倘若不能明确病因并给予针对性的治疗，患者常难以自行好转。慢性腹泻的定义•频率明显超过平日习惯•排便量200g/day•水分含量85%•便中可有脓血，粘液或未消化食物•可伴有排便急迫感,肛门不适,失禁•病程两个月发病机理•无论腹泻背后的病因如何，发生腹泻的主要原因都在于粪便中的水分吸收不完全，导致排便次数增多和(或)总量增加。•胃肠分泌亢进、炎性渗出物增多、肠道吸收不良、肠腔内渗透压增加以及胃肠运动过快等均是腹泻的病理生理学基础。腹泻的分类根据发病机理分类：渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻胃肠动力紊乱性腹泻肠吸收水分的面积减少分类根据大便性状不同，将慢性腹泻简要分为三大类：脂肪泻、炎症性腹泻水样泻一.渗透性腹泻•1.高渗性药物及高渗性食物:碳水化合物多见,由于水解酶缺乏而不被肠粘膜吸收，形成高渗透压的肠内容物引起腹泻.最常见的是先天性乳糖酶缺乏。（78%-88%的汉族人有乳糖酶的缺乏）2.消化及吸收不良•(1)肠粘膜面积减少:短肠综合征.•(2)肠粘膜吸收功能减低:麦胶性肠炎.•(3)细菌过长:盲袢综合征•(4)肠粘膜淤血:右心衰,门静脉高压.•(5)肠系膜淋巴管堵塞:淋巴瘤,Whipple病渗透性腹泻的特点•停药或禁食(48h)后腹泻减轻或消失•大便渗透压血浆渗透压•大便中含大量不消化食物•大便量一般1L/day二.分泌性腹泻•(1)通便药•(2)肠毒素引起的食物中毒：霍乱•(3)胰性霍乱：水泻伴低血钾胃酸缺乏(WDHA)：VIP瘤•(4)甲状腺髓样瘤•(5)卓-艾综合征分泌性腹泻的特点•肠粘膜组织学正常•大便渗透压=血浆渗透压•水样泻，量大，无脓血•禁食后腹泻不减轻三.渗出性腹泻•（1）炎症性肠病•（2）感染性肠病：TB,阿米巴痢疾•（3）缺血性肠炎•（4）肠放射性损伤•特点：便中含大量血，脓血或粘液四.胃肠动力紊乱性腹泻•（1）药物引起：普奈洛尔，奎尼丁•（2）甲亢•（3）倾倒综合症•（4）IBS•特点：便稀烂，水样肠鸣音亢进，腹痛脂肪泻---概念所谓脂肪泻，系指由于肠道吸收脂肪不完全，导致粪便中的脂肪含量异常增多。患者往往有明显的体重下降和营养不良，粪便常有恶臭，便中可有油滴和不消化的食物，大便苏丹Ⅲ染色阳性。腹泻量一般较大（甚至可达1000ml/d以上），且与进食相关。脂肪泻----发病机理脂肪的正常吸收需要满足以下条件：良好的小肠吸收功能，足够的胰液和胆汁的分泌，食糜在肠道内停留足够的时间。上述条件任何一个得不到满足，即可能导致脂肪泻的发生。脂肪泻----诊断要点•对于临床特点符合脂肪泻的患者，采集病史和查体时须注意以下要点：①既往有无腹部手术史（短肠综合征，胃切除术后综合征）；②有无长期酗酒和严重腹痛（慢性胰腺炎）；③有无黄疸（胆汁淤积）；④有无心悸、怕热、多汗等症状（甲状腺功能亢进）。炎症性腹泻的病因及分类•炎症性腹泻的病因系由于肠道炎症导致渗出物增多，从而造成粪便中水分增加或排便次数增多。•炎症性腹泻可分为感染和非感染两大类，前者包括慢性痢疾（细菌、阿米巴）、肠结核及血吸虫病等，后者则见于炎症性肠病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。炎症性腹泻的特点排便次数相对较多（多者可超过10次/天），而每次便量相对较少，炎症主要累及结直肠的患者上述特征更为明显。炎症性腹泻的临床特点①发热：高热见于痢疾、出血性坏死性肠炎等，低热多见于肠结核和炎症性肠病②里急后重：提示病变位于直肠。③腹部包块：右下腹包块是肠结核和克罗恩病的特征性表现，其他还可见于恶性肿瘤、肠套叠、血吸虫性肉芽肿等。④腹痛：腹痛是炎症性腹泻的重要伴随症状，详细了解其特点甚有必要。粪便性状•粪便性状对于炎症性腹泻，了解粪便性状也可有助于诊断。脓血便见于痢疾、炎症性肠病、结肠癌及血吸虫病等，蛋花汤样便见于难辨梭菌肠炎、轮状病毒肠炎等，腥臭血水样便则见于出血性坏死性肠炎。水样泻---概念•水样泻并非指粪便一定要成水样，而主要是指粪便中水分增加导致粪便稀薄水样泻的分类•从病理生理学的角度，可将水样泻分为两大类：①肠道内渗透压增高，例如乳糖不耐受，泻剂使用不当；②肠黏膜分泌水分增加，既可见于胃泌素瘤和血管活性肠肽瘤这样的罕见病，也可见于抗生素相关性腹泻这样的常见病。功能性腹泻•功能性腹泻是指持续或反复排稀便（糊状便或水样便），不伴有明显的腹痛或腹部不适症状的综合征。•诊断标准为至少75%的所排粪便为不伴有腹痛的稀便（糊状便或水样便）。•功能性腹泻的发病可能与肠道传输过快、结直肠内脏敏感性增加及精神心理异常（如应激、焦虑和抑郁）等有关。假性腹泻•假性腹泻多见于结肠远段肿物或直肠癌引起肠腔狭窄,使粪便积存于病变近端而不能顺利排出，肠液刺激直肠产生频繁的便意。•另外，坐骨直肠窝（例如胃癌腹腔种植转移）或子宫直肠窝（例如宫外孕破裂腹腔内出血）病变刺激直肠也会出现假性腹泻症状。•仔细询问病史不难发现，患者虽然排便次数较多，但每次排便量少、缺乏粪质。对这类患者须保持高度警惕，应及早进行肛门指诊或其他相关检查。器质性疾病的报警症状•对合并以下表现的患者应警惕器质性疾病：①体重下降；•②发热；•③便中带血，见于恶性肿瘤、炎症性肠病、缺血性肠病以及坏死性肠炎；•④夜间腹痛，尤其是从睡眠中痛醒，往往提示器质性疾病；•⑤具有结肠癌的危险因素，包括阳性家族史、年龄＞40岁、排便习惯改变等。诊断流程Pancreatic,smallbowelevaluationsteatorrhea(7g/dlfat/stool)Osmoticagent14C-xylosebreathtestbacterialovergrowthcholestyraminebileacidmalabsorptiondiarrhearesolvesevaluationforendocrinetumorelevateddrugtherapy:opiatesclonidinecholestyraminenormalserum,urinehormonelevelsdiarrheapersistsprolongedfastDiagnoistictests:SmallbowelX-ray,Colonoscopy,Endoscopy,Ultrsonograpy,CTincreasedvolume(200g/24h)Consider:FactitousIBSnormalvolume24-72hstoolcollectionon100gfat/24hintakeHistory,PELT,RTpatientwithchronicdiarrhea诊断和鉴别诊断•直﹑乙病变---便意频繁，里急后重，每次量少，粪色深。•小肠病变---无里急后重，大便稀烂成液状，色浅。•慢性胰腺炎/吸收不良---油腻，泡沫样，含大量食物残渣，有恶臭。•肠结核/IBS---腹泻与便秘交替。诊断和鉴别诊断•伴发热—Crohn病，溃结，阿米巴，淋巴瘤，肠结核•伴消瘦，营养不良---吸收不良综合征，甲亢，恶性肿瘤•伴关节炎—溃结，Crohn病，Whipple病•伴严重溃疡---卓—艾综合征病因治疗•感染性肠病：抗感染•乳糖不耐受：禁食麦制品•慢性胰腺炎：补充消化酶•炎症性肠病：5-氨基水杨酸，激素对症治疗•纠正水电解质平衡•纠正营养失衡：维生素，氨基酸，脂肪乳剂，Fe,Ca等•粘膜保护剂•微生态制剂：调节肠道菌群•止泻：不建议早期应用，以免掩盖病情•止痛剂谢谢