高血压治疗现状和对策

宁波市医院健康教育专家王作豪类别收缩压(mmHg)舒张压(mmH)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160179100~1093级高血压,重度)≥180110单纯收缩期高血压≥140’90若患者收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2.3级。SBPDBP诊室1409024小时125/13085白天130/13585夜间12070家庭自测130/13585•一般表现：通常起病缓慢，早期无症状。•常见的症状是头痛、头晕、心悸、耳呜、胸闷等。•高血压早期,只在精神紧张、情绪波动后血压暂时升高。以后血压升高逐渐趋于明显而持久。•很多高血压病人血压很高却无症状。直至心脑血管意外才发现•1959197819922002•患病率5.117.7311.2618.8•患病人数0.9亿1.6亿知哓率、治疗率控制率199126.612.22.9200230.224.76.1•血压水平从110/70mmHg开始，随血压升高CVD危险持续增加，与血压110/75mmHg比较，血压为120~129/80~84mmHg时，CVD危险增加1倍，血压为140~149/90~94mmHg危险增加2倍.血压180/110mmHg时，CVD危险增加10倍。•脑卒中发生率很高、247/10万•舒张压上升5mmHg，脑卒中上升46%•血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险相同，分别为5.44与5.24•1、患病率高速增长，地区差别、城乡差别。•2、最主要的心血管危险是脑卒中而非心肌梗死，发生率在全球占第四•3、发病机理和西方国家存在一定差异。高钠盐摄入又有高盐敏感性;ACE基因多态性分布不同。•4、三率低，有地区和城乡差别.•5、降压得到的益处是毫无疑问的，这种收益要高于其他任何国家。•至少将血压降至SBP140和DBP90mmHg。•对糖尿病患者，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，•老年人收缩压降至150mmHg，•如能耐受，还可进一步降低。•仍然强调严格控制血压•治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。•抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身.•纠正所有可逆的危险如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病•适当处理病人同时存在的各种临床情况和靶噐官损害。•血压长期控制在正常范围可使心脑血管病发生率达最大程度减少。绝对获益的大小主要取决于被治疗对象可能患心脑血管病的危险程度，以及平均降压幅度或血压控制水平。因此，积极地长期有效地将高血压患者的血压控制在目标水平成为主要的治疗策略。血压(mmHg)其它危险因素和病史正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素平均危险耳均危险低危中危高危1-2个危险因素低危中危中危很高危很高危≥3个危险因素中危高危高危高危很高危靶器官损害或并存的临床情况高危很髙危很高危很高危很高危危险分层及定义：人群10年心血管发病的绝对危险，低危患者15%、中危患者15-20％、高危患者20-30％、很高危患者30%低危组男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。中危组高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，该组患者随后10年内发生主要心血管事件的危险约15％~20％，高危组高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约20%--30％。很高危组高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压1~3。并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达≥30％，应迅速开始最积极的治疗。•一、心血管病的危险因素.•1、收缩压和舒张压水平(1-3)级•2、男性55岁.女性65岁.•3、吸烟。•4、血脂异常TC≥5.lmmol/L或LDL一C3.6mm0L/L或HDL一Cl.Ommol/L。•5、早发心血管病家族史。一级亲属，发病年龄50岁•6、腹型肥胖或肥胖。腹型肥胖*WC男性≥85cm，女性≥80cm，肥胖BMI≥28kg/m2。•7、缺乏体力活动。•8、高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L•二、靶器官的损害(T0D).•1、左心室肥厚：超声心动图或X线。•2、动脉璧增厚：颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现.•3、血清肌酐轻度升高，男性115~133umol/L(1.3~1.5md/dL)，女性107~124umo/L(1.2~1.4mg/dL)。•4、微量白蛋白尿。尿白蛋白30~300mg/24h。白蛋白/肌酐比：男2.5mg/mmol，女3.5mg/mmol。•糖尿病•糖尿病空腹血糖≥7.Ommol/L(126mg/dl)•餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)•1、脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作。2、心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭.3、肾脏疾病、糖尿病肾病、肾功能受损、血清肌酐、男性133umol/L(1.5mg/dL)、女性124umol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿(300m9/24h)。4、外周血管疾病–视网膜病变：出血或渗出，视乳盘水肿。•心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多。•降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHE，如能耐受，还可进一步降低。•改善生活方式在任何时候对任何病人(包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人)都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：•一戒烟•一减轻体重•一减少过多的酒精摄入•一适当运动•一减少盐的摄入量•一多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量•一减轻精神压力，保持心理平衡•高危及很高危病人:无论经济条件如何,必须立即开始对高血压及并存临床情况进行药物治疗;•中危病人:先观察患者的血压及其他危险因素数周，迸一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。•低危病人观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。•治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面治疗方案。监测病人的血压和各种危险因素。•改善生活方式。•药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。•，收缩压每降低10~14mmHg或/和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。2-3级高血压病人，可能使血压持续降低20/1OmmHg或更多，尤其是药物联合治疗时。•采用较小的剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小；并可根据需要逐步增加剂量以期获得最佳降防治压效果，为了防止靶器官损害，要求维持24小时内血压稳定于目标水平之内，以防止夜间较低的血压到清晨突然升高而引发的心脑血管事件，因此强调应用能有效维持24小时血压降低的长效药物，这类药物的标志之一是降压的谷峰比值(T/P比值)50％。联合用药是提高降压达标率，防止心血管事件，保护靶器官，减少药物不良反应的重要手段，60％以上的患者均需服用两种或更多种类的降压药物。•1。应使大多数病人在数周内逐步实现血压达标，减少远期心血管事件。•2,推荐服用长效降压制剂,达到有效、平稳和长期控制血压。•3，根据血压水平及靶器官损害与危险因素等，选用单药或联合治疗。①降压作用稳定、持久，谷峰比大干50％②延缓或逆转靶器官的损害③改善高血压患者生活质量④对机体代谢无不良影晌⑤半衰期长，服用方法简便，最好1日服用1次⑥价格便宜•1.降压治疗的收益上要来自降压本身，应了解各类降压药物的降压能力及其安全性。2，不同类别的降压药.除降低血压以外还有不同的其他作用。同一类药物既有共同的作用(类作用)，其中多个药物又有自己的个体作用。不同患者服药后的疗效与耐受牲均存在差异，因此应根据患者的个体情况选用最适当的药物进行治疗。3.利尿剂、B阻断剂、血管紧张素转换酶抑制(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂(CCII)是五大类主要降压药,均可以作为降压的起始用药和维持用药。4，药物的选择受多方面因素的影响，主要包括。(1)药物本身的作用，不良反应和药物之间的相互作用等。(2)患者的病情，包括危险因素，靶器官损害以及相关的疾病与既往治疗的经验与意愿等。(3)社会因素：药物的供应、价格，患者的经济支付能力等。1、代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用B阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。2、许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合治疗的一部分均优于其它药物。3、预防卒中：ARB优于B阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。4、预防心衰：利尿药优于其他类。5、延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACE或ARB优于其他类6、改善左心室肥厚：ARB优于B阻滞剂;。7、延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞剂••应继续关注药物副作用，因为副作用是无依从性的首要原因，就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物付作用均不相同。•心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多。•降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHE，如能耐受，还可进一步降低。高血压治疗十二原则•1、更低•心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平越低，危险亦降低得越多。•降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHE，如能耐受，还可进一步降低。•2、更早•高血压前期患者日后进展为高血压和罹患心血管疾病危险大大高于正常血压人群。有心血管危险因素或靶器官损害在高血压前期就应开始干预•3、更持久•高血压是慢性病，绝大多数病人需长期甚至终身服药。血压正常只是服药结果。长期服药保护心血管。•4、更平稳•避免降压过快，在1-3月内缓慢达标。•避免季节波动。•避免频繁更换药物。•避免一天中血压波动过大。尽量㧥择长效药物。保护靶器官。•5、更重視收缩压•近年研究表明收缩压升高及脉压增大是比舒张压升高更为重要的心血管危险因素。发生靶器官损害及相关死亡的危险性显著增加。高血压病人首要关注收缩压。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。有心血管病变的患者，舒张压不宜低于70-60mmHq•6、更重视亇体化用药•根据病人血压水平，危险因素，靶器官损害，对以往药物反应及伴随疾病。有目的地㧥择用药。冠心病-长效CCB、B阻滞剂、ACEI、ARB。左室肥厚-CCB、ACEI、ARB。动脉硬化-CCB。肾损害-ACEI、ARB。糖尿病首选ACEI、ARB。利泳剂、B阻滞剂可加全血脂血糖紊乱。利尿剂加重痛风。•7、更重视联合用药•迄今为止还没有一种药物可以使所有高血压患者血压降至正常。2/3以上患者需联合应用2种或2种以上药物。合併糖尿病者大多