如何开展icl手术——临床经验分享与体会共81页

如何开展和做好ICL手术——临床经验体会与分享复旦大学附属眼耳鼻喉科医院卫生部近视眼重点实验室王晓瑛2019.10.19洛阳屈光晶体手术未来矫正高度及超高度近视的主流手术之一仍在不断发展和更新微创、可逆、符合生理如何开展和做好屈光晶体手术?临床经验和体会屈光晶体病人哪里来？被动型：本来打算做激光，但由于种种原因未能实行，转诊而来度数太高角膜太薄，角膜异常视觉质量要求主动型：自己已经了解，或术后病人介绍，直接要求做晶体手术对症下药：了解病人需求被动型：主动出击详细介绍手术方式，手术优势，唤起希望！不忘手术风险，强调是不同于激光的手术！主动型：理性对待理性对待手术，降低不切实际的的预期强调手术的并发症和风险利用现代化工具网络平台（好大夫网站）QQ群微博患友会网络是把双刃剑，可以迅速传播，扩大影响，但也有可能失控，带来意向不到的麻烦利用优势，注意安全，保护隐私，理性对待不同时期的重点早期开展：谨慎为主，保证成功率。眼部条件好：前房深，角膜内皮，度数，视力，手术难度，年龄等病人理解：理性，客观，能良好配合拓展时期：尽量利用成功病例做宣教和宣传，逐步拓展病人群疑难病例：病人意愿强烈，充分强调后果与并发症，患者写申请，一起努力。矫正视力差，前房偏浅，其他术后病人（RK,LASIK,LASEK）矫正视力太差术前最佳矫正视力只有0.05?做还是不做?是否能够提高视力手术的风险我的处理:试镜:可以一定程度上估计术后效果良好沟通矫正视力术前术后比较眼数术前最佳矫正视力术后最佳矫正视力6眼0.050.15~0.310眼0.10.2~0.414眼0.150.4前房深度分布前房深度小于2.88%眼前房深度2.8~3.013%眼前房深度3.0~3.226%眼前房深度大于3.253%眼从长远来看，前房深度大一些的病人效果更好，稳定性更好，并发症更少。检查和测量中的细节WTW的确定UBM的作用和意义WTW、前房直径和睫状沟长度不同方法测量WTW的差异IOLMasterOrbscan≈卡尺测量IOLMaster在测量中受到角膜缘组织变异如胬肉、注视位置等影响，会产生较大误差，需要测量者有一定经验判断。ODOSUCVA0.10.1主觉验光-13.75/-0.25*85→0.9-14.75DS→0.8NCT18.718眼轴28.7528.64角膜厚度544544角膜曲率K1/K243.2/43.443.8/44.2前房深度3.23.16WTW（IOLmaster）11.2mm预定镜片120-18D120-19D术后拱高小ODOSUCVA0.80.8主觉验光-0.75/-1.00*145→0.9-1.75/-1.25*15→0.9NCT2220.7角膜厚度556561角膜曲率K1/K242.5/43.943.2/45.1前房深度3.042.99拱高10070，水平12.13mm全景UBM测量OD：垂直13.35mm，水平12.65mmOS：垂直13.25mm，水平12.13mmOD：11.2（IOLmaster）OS11.2（IOLmaster）UBM的作用和意义术前有无囊肿，尤其是多发的，囊肿位置悬韧带有无缺失，虹膜震颤？晶体偏位？房角结构有无异常，青光眼排除睫状沟直径测量术后人工晶体位置UBM在ICL手术中的作用后房情况一般仪器不能看到睫状沟囊肿，大小，位置，悬韧带有无缺失，松弛晶体半脱位ICL脱位到玻璃体术后位置分析有助发现问题，解决并发症全景UBM的应用直接测量沟到沟距离(STS)WTWvsSTSBland-Altman法分析垂直STS和水平STS的差异-1-0.500.511.5291011121314meanofVerticalSTSandHorizontalSTS(mm)VerticalSTS-HorizontalSTS(mm)对大多数眼球，垂直STS距离大于水平STS距离睫状沟为竖椭圆形垂直STS大于水平STS大多数ICL/TICL人工晶体旋转都是从水平向垂直方向运动12:003:009:006:00TICLrotation75°改变植入方向•如果直接就将ICL/TICL人工晶体垂直方向植入，是否会更稳定？•进一步的研究验证……..UBM图象:晶体在睫状沟的位置睫状沟囊肿多发性睫状沟囊肿病例患者，女，23yOD:-12.50/-0.25*180=1.2OS:-12.25/-0.75*180=1.2CCT:OD:475µm;OS:471µm角膜曲率:OD:43.25/43.75;OS:42.75/43.50病例WTW：OU：11.6ACD:OU:3.15mmNCT：OD：18mmHgOS：17.5mmHg角膜内皮细胞：OD：3596/mm2OS：3693/mm2UBM检查UBM：睫状沟多发小囊肿，10：00方位一个较大囊肿，直径近2.3mm能不能做？对ICL的定位有无影响？如何植入晶体?术后预定晶体OU：120-16.5DS视力：OU：1.2NCT：OD:15.7mmHg,OS:14.9mmHg拱高约1CT，均匀，定位好，合适患者很满意。术后拱高图(OS)术后拱高图(OD)如何看待睫状沟囊肿?睫状沟囊肿并非罕见:8/120=6.67%绝大多数为小囊肿不影响功能较大的囊肿位置、大小、形态可能对ICL定位有影响，需要综合分析术前准备中的细节何时打虹膜激光孔？怎么打孔？激光后眼压高处理？术前用药周边虹膜切除术（PI）患者最不容易接受的步骤中国人虹膜厚，色素较深，不易打穿，易出血。周边孔位置尽量靠上方不宜太周边时间：提前1天~1周均可11:001:30我目前的处理也可以在上方12：00打一个孔，略大，相当于做根切的位置。以上睑能遮盖为好，以免漏光或术中直接做根切。12:00激光后眼压高原因：小梁水肿、虹膜色素、虹膜出血等常规用激素，一般不超过30mmHg，如较高，可以用降眼压药。手术后的细节如何用药：高浓度，短时间（典必殊qid5天，普拉洛芬qid2周）人工泪液4~8周眩光的处理？1~2月适应期高度散光患者可能视觉质量有一定影响并发症处理术中虹膜脱出前房出血瞳孔损伤、晶体损伤人工晶体翻转人工晶体裂痕或碎裂术后早期:感染,急性瞳孔阻滞引起高眼压长期:白内障、青光眼、眼底并发症感染:第一要重视的预防为主术前仔细排查处理泪囊炎,结膜炎,感染灶术前用药,消毒,贴膜,灌注液,手术时间长,虹膜反复脱出,切口闭合不良,晶体装反等术后前三天:个人卫生,避免洗头水肥皂水等入眼尽早发现:仔细观察切口,前房反应等积极处理:广谱\强效\足量。频点，注药，玻切术后早期并发症：急性高眼压原因：黏弹剂残留根切孔太小，太周边，未全穿人工晶体过大（WTW测量误差）主要检测指标：眼压及拱高术后2小时：眼压、拱高、前房深度最好让病人留观1天以便发现问题及时处理早期并发症：急性高眼压处理：解除瞳孔阻滞及时减低眼压必要时取出或更换人工晶体远期并发症：白内障（前囊下）发生率为1.3%远期并发症：白内障原因1周内的白内障：术中损伤3~6个月内的白内障：术中操作或代谢（拱高小）晚期白内障：多因素，核性有晶体眼的人工晶体放进去，总有一天要取出来，关键是何时取？解决:一般从原切口取出人工晶体，然后超乳，再植入人工晶体。人工晶体度数计算和常规白内障一样。远期并发症：角膜内皮影响目前对后房型人工晶体引起角膜内皮细胞减少的报道好像非常少见。非直接接触，前房反应轻角膜内皮细胞基本认为比较安全。远期并发症：眼底病变与高度近视眼相关黄斑出血、裂孔、变性视网膜裂孔、脱离（外伤史比较常见）视神经病变（早期诊断）与视网膜玻璃体学组合作研究：术后视网膜脱离的发生率并没有增加；早期处理眼底问题预后良好，人工晶体可根据情况取出或仍然保留JiangT,QingC,WangX.etal.Retinaldatachmentafterphakicintraocularlensimplantationinseveremyopiceyes.GraefesArchClinExpOphthalmol,2019,1725-1730临床实践Phakic6H:70例Artisan:30例ICL:940例TICL:420例PRL:15例0501001502002503003504002002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年数量ICL/TICL2009年12min2019年10min2019年8min2019年7minDistributionofRefraction0%5%10%15%20%25%2018-2016-1814-1612~1410~128~108Diopter(D)2019.3~2019.2总数:1360眼(743人),其中933眼ICL,427眼TICL屈光度：-2.5D~-26D,散光:-1.5~-6.0D术后效果和评价：术前最佳矫正视力为0.15~1.0术后最佳矫正视力为0.3~1.587%术后最佳矫正视力大于术前预期屈光度在±0.5D之内为87%预期屈光度在±1.0D之内为95%内皮细胞稳定,眼压稳定,15眼(1.10%)发生白内障,3眼行超乳手术,术后最佳矫正视力同术前,其他观察中满意率:99.4%Results----Refractive（Sphere&Cylinder）MeanofRefraction-14-12-10-8-6-4-20refraction（D）S（D）-13.2-0.96-0.23-0.16-0.21-0.3-0.25-0.48-0.55C（D）-2.62-0.97-0.62-0.59-0.62-0.62-0.58-0.7-0.96Pre.post.1Dpost.1Wpost.1Mpost.3Mpost.6Mpost.1Ypost.2Ypost.3YReults----IntraOcularPressureResults---CornealEndothelialCellResults---VaultTICL术前术后屈光度比较14.042.450.560.520246810121416spherecylinderDiopterPrePostPreBCVAvsPost-opUCVA0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%=20/15=20/20=20/30=20/40Pre-BCVAPostopUCVA术后最佳矫正视力(BCVA)提高行数0%5%10%15%20%25%30%35%40%same+1+2+3+4+5我们的一些经验适应症:高度近视(ICL)高度近视合并散光(TICL)LASIK术后残余近视RK术后残余近视ICL联合LASEK治疗超高度近视LASIK术后ICL植入术患者S,男性,28y8年前曾行双眼LASIK术OD:-2.5/-0.5*150=1.0OS:-3.0/-0.5*60=1.0角膜厚度:OD:390µmOS:376µmLASIK术后ICL植入术ODOSLASIK术后随访2年2年后视力及主觉验光:OD:1.00/-0.75*170=1.2OS:1.0-0.25/-0.5*10=1.2NCT:OD:9.6mmHgOS:9.8mmHg角膜内皮细胞:OD:3125OS:3120RK术后TICL植入术15年前行RK手术OD：-9.75D/-1.0*100=0.6OS：-10.0D/-1.75*100=0.5角膜厚度:OD:515µmOS:528µm前房深度:OD:3.58mmOS:3.54mm角膜内皮细胞:OD:2792/mm2OS:3292/mm2RK术后放射状角膜疤痕高度远视ICL植入术屈光度:OD:+9.75/-2*145=-0.7OS:+10/-2.