CRRT医学知识基础

2020/5/121CRRT(连续性肾替代治疗）ContinuousRenalReplacementTherapiesTechnicalandPracticalAspects技术原理与临床应用2020/5/122普通血液净化治疗2020/5/123ICU的治疗环境2020/5/124内容1基础理论2开始治疗3应用4管理2020/5/125基础理论2020/5/126ICU中CRRT指征•急性肾损伤，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例•利尿剂抵抗的水钠潴留•需要全静脉营养但伴有少尿或无尿•钾代谢异常•钠代谢异常•去除毒素及炎症介质(内毒素、前列腺素、白介素等)2020/5/1271977Krameretal.Reportforthefirsttimeoncontinuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)1981Bischoffdevelopsapump-drivenprocedureascontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)1985Geronemusfurtherdevelopscontinuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)1987Uldallintroducescontinuousveno-venoushemodialysis(CVVHD)历史回顾2020/5/128持续不卧床腹膜透析(CAPD)持续循环腹膜透析(CCPD)连续缓慢超滤(SCUF)连续动静脉血滤(CAVH)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静静脉血液滤过(CVVH)连续静静脉血液透析(CVVHD)连续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)连续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析(IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗(PEX,PAP)血液透析(HD)血液滤过(HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗间歇治疗ICU中血液净化技术2020/5/129H2OwatersolublemoleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxHDHFHDF不同治疗模式的物质清除(1)弥散－Diffusion对流－Convection吸附－Adsorption2020/5/12130408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNF不同治疗模式的物质清除(2)IL-6IL-82020/5/1214缺点效率较低，决定于血流量动脉穿刺带来的问题（出血/血肿….）优点技术简单AVheparinUFhigh-fluxCAVHContinuousarterio-venoushemofiltration肝素血路管动脉端PV静脉压监测PA动脉压检测UF超滤液R置换液BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器连续性静静脉血液滤过CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltration血泵血路管静脉端特点物质清除原理同血液滤过（HF）中分子物质清除效果好治疗要素：高通量透析器、置换液不使用透析液←－－－－－－－－－－连续性静静脉血液透析CVVHDContinuousVeno-VenousHemodialysisPV静脉压力检测PA动脉压力检测BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器肝素D透析液血泵D＋UF透析液超滤液特点物质清除原理同血液透析（HD）小分子物质清除效果好治疗要素：高通量透析器、透析液不使用置换液血路管动脉端血路管静脉端连续性静静脉高通量血液透析，CVVHFDcontinuousveno-venoushighfluxdialysisPV静脉压力检测PA动脉压力检测BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器血路管动脉端肝素D透析液血泵D＋UF透析液超滤液特点物质清除原理同血液透析（HD）小、中分子物质清除效果好治疗要素：高通量透析器、透析液不使用置换液透析液流量较CVVHD大血路管静脉端连续性静静脉血液透析滤过CVVHDFContinuousVeno-VenousHemodiafiltration血路管静脉端PV静脉压监测PA动脉压检测R置换液BLD漏血监测SAD气泡检测加热器高通滤器血路管动脉端肝素←－－－－－－－－加热器D＋UF透析液超滤液D透析液血泵特点物质清除原理同血液透析滤过（HDF）小、中分子物质清除效果好治疗要素：高通量透析器、透析液、置换液缓慢持续血液滤过SCUFSlowContinuousUltrafiltration特点物质清除原理同血液滤过（HF）水份清除效果好治疗要素：高通量透析器不使用透析液及置换液BLD漏血监测高通滤器血路管静脉端PV静脉压监测SAD气泡检测PA动脉压检测肝素UF超滤液血泵血路管动脉端2020/5/1222滤器置换液置换./透析液流量血流量SCUF高通量------100-150ml/minCVVH高通量乳酸盐./碳酸盐.置换液.500-2000ml/h100-150ml/minCVVHD低通量乳酸盐./碳酸盐透析液透析液500-2000ml/h100-150ml/minCVVHDF高通量乳酸盐./碳酸盐.置换和透析液500-2000ml/h100-150ml/minHF高通量乳酸盐./碳酸盐.置换液.5000ml/h200-300ml/minHD低通量乳酸盐./碳酸盐透析液透析液.200-300ml/min200-300ml/minHDF高通量乳酸盐./碳酸盐.置换液5000ml/h200-300ml/minHP全血吸附器r------100-150ml/minPEX血浆分离器白蛋白溶液.,FFP,血浆扩容剂BF占30%60-150ml/minPAP血浆吸附器------60-150ml/min治疗的细节：滤器?置换液?流量？2020/5/1223常规HD的低血压发生率2020/5/1224在已发生肾损伤的病例，HD可能造成进一步的肾损害，形成恶性循环血管收缩血供肾损害肾功能恢复延迟结论ContinuoustreatmentprotectsthekidneyduetobetterhemodynamicstabilityRiegel(1995):从血流动力学角度，对于连续性治疗，相对常规透析，心脏术后及多发伤合并肾衰的病人耐受更好。低血压2020/5/1225治疗能力的对比AchievingEqualCRRT&IntermittentHemodialysisControlofAzotemia:ml/hfluidratevs.frequency/wkClark,JASN,1997Weight(kg)BUN=60mg/dlBUN80mg/dlBUN100mg/dl50886/4.4668/3.2535/3.0601097/5.2823/3.8649/3.0701300/6.0977/4.4763/3.5801500/6.91123/5.0886/4.0901686/NA1279/5.61018/4.51001911/NA1432/6.21133/5.0BUNisthesteady-stateortime-averagedvalueNA=NotAchievablewithdailyhemodialysis2020/5/1226肌酐清除率(ml/min)尿量(ml/min)FeNa(%)MAP(mmHg)CVVHD-7%-10%-12%-2%HD-25%-50%-46%-7%EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients(Manns,1995)保护残肾功能CVVH也有类似发现!(Davenport,Bellomo)2020/5/1227CRRT在危重症病人治疗中的优势1良好的血流动力学耐受性2平稳持续地清除水分及体内毒素3强大的清除能力4维持病人的内环境稳定5机动性及清洁度6保护残肾功能牢记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等适应症的选择模式适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD连续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD连续高通量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除2020/5/12282020/5/1229开始治疗2020/5/1230Dr.Bellomo&Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征1.非梗阻性少尿(200mL/12hrs)or无尿2.严重代谢性酸中毒(pH7.1)3.高尿素血症(尿素氮BUN30mmol/LorBUN100mg/L)4.高钾血症(K+6.5mmol/L)or钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病/心包炎/神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿[mod.fromCritCare2000;4:339-345]2020/5/1231Kleinknecht(1972):早期开始HD治疗：29%,晚期开始HD治疗：42%Bellomo&Ronco(1996):earlycorrectionofelectrolytes,acidosisandazotemiaascriteriumfortheprognosis早期纠正电解质、酸中毒和氮质血症作为预后标准越早越好！！治疗开始时机Beginoftreatment2020/5/1232ARF的RIFLE标准ADQIgroup20042020/5/1233克里夫兰评分2020/5/1234克里夫兰评分水平与结果的相关性2020/5/1235适应症SCUF单纯水过荷CVVH血液动力学不稳定者，中大分子介质清除，脓毒症(?)CVVHD血液动力学不稳定者,小分子清除（单纯肾衰），电解质紊乱CVVHDF血液动力学不稳定者，小/中大分子介质清除，脓毒症(?)HF血流动力学稳定，高效清除中大分子介质,脓毒症(?)HD血流动力学稳定，高效清除小分子介质HDF血流动力学稳定，高效清除小/中大分子介质，脓毒症(?)HP中毒PEX免疫疾病，肝脏疾病，脓毒症PAP免疫疾病，肝脏疾病，脓毒症选择治疗模式2020/5/1236颈内静脉锁骨下静脉肘静脉股静脉血管通路外周静脉动静脉内瘘中心静脉通路CiminoFistula血管通路：首选中心静脉2020/5/1237出血风险首剂IU/kg维持量IU/kg/hPTTsec.ACTsec.无风险5010-2060250低风险15-255-1045160-180高风险102.5-530120肝素抗凝HeparinisationinCRRT2020/5/1238低分子肝素首剂：3000－3500μ追加：1000－2000μ/2-3hr2020/5/1239Comments肝素Standardmethod,controlbyPTT/ACT,riskofthrombocytopenia,antidotProtamine最小剂量肝素Lowdosingincaseofbleedingrisk,controlbyPTT/ACT,riskofthrombocytopenia,antidotProtamine间歇性肝素Hourlyapplication,cont