辽宁省燃气经营许可申请书

辽宁省燃气经营许可申请书申请企业名称：xxxxxxxxxxxxxxxx液化气有限公司（公章）企业法定代表人：xxx联系人：xxx联系电话：1388888888填表日期：2017年8月13日辽宁省住房和城乡建设厅制填表须知一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；二、本表适用于燃气企业申请经营许可及核定、换证和经营许可延续。三、本表要求企业用计算机填写打印，表内的选择项，应在选项框内写“√力，表内没有内容填写的，应写“无”，不得有空项和涂改。四、申办企业名称应与营业执照：的名称一致，所填写的名称、地址应当使用全称。本表数字均使用阿拉伯数字：除万元、%保留一位小数外，其余均为整数，日期使用公历。五、本表须附有关附件材料。附件材料规格为A4(210X297)型纸，需有标明页码的总目录，逐页编写页码。其中：管道燃气、液化石油气灌装站、燃气汽车加气站、其他类的经营企业附件材料按照《辽宁省燃气经营许可管理实施办法》第六条（二）～（九）款要求及顺序装订成册；瓶装燃气供应站附件材料按照《辽宁省燃气经营许可管‘理实施办法》第七条（一）～（四）款要求及顺序装订成册。企业法定代表人声明本人xxx（法定代表人），身份证号为20400000000000000郑重声明，本企业此次填报的《辽宁省燃气经营许可申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可申请提供的资料如，有虚假，本企业及本人愿承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）：2017年8月13日企业燃气经营许可申请现有燃气经营许可情况许可证编号：xxxxxxxx经营类别：液化石油气销售经营区域：xx县申请类别首次申请□重新申请□延续申请√企业名称xxxxxx液化气有限公司登记注册地址xxxxxx法定代表人姓名xxx电话[phone]本企业申请经营许可证类别管道燃气□瓶装燃气√（液化石油气灌装站√、瓶装燃气供应站□）燃气汽车加气站（CNG加气母站□、CNG常规加气站□、CNG加气子站□、LNG加气站□、L-CNG加气站□、天燃气加气合建站□、液化石油气加气站）其他类□（LNG储配站□、液化石油气储配站□、液化石油气储存站□、其它□）气源种类天然气□人工煤气□液化石油气√经营区域清原县企业基本情况营业执照注册号xxxxxxxxx经营场所地址xxxxxx企业性质有限公司注册时间2000.10.20主管部门xx液化气有限公司注册资本50万开户行及及账号辽宁农商行xx分行8888888888（拟）经营时间2000.11主营项目石油液化气兼营项目钢瓶、炉具申办联系人xxx联系电话1388888888申报场站数量（座）1总储存能力（吨或m3）55m3用户户数（万户）0.2人业人员人数5人燃气人业人员专业培训考核合格人数经省住房和城乡建设厅考核合格人数4人；其中：企业的主要负责人数1人；安全生产管理人员1人；运行和维护和抢修人员1人；瓶装燃气送气工1人企业人员概况1、企业的主要负责人项目姓名职称职务身份证号专业培训考核合格证书编号法定代表人xxx法人xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx辽xxxxxxxxxxxx董事长总经理（总裁）注：人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。2、安全生产管理人员注：人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。项目姓名职称职务身份证号专业培训考核合格证书编号安全运行的副总经理（副总裁）生产、安全管理部门负责人xxx生产管理站长xxxxxxxxxxxxxxxx辽xxxxxxxxxxxx生产和销售分支机构的负责人专职安全员xxx法人xxxxxxxxxxxxx3、运行、维护和抢修人员项目姓名岗位身份证号专业培训考核合格证书编号运行.xxx充装运行xxx充装运行xxx充装维护、抢修xxx操作、管理维护、抢修xxx充装注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加；2.“岗位”应填“运行”、“维护”或“抢修”。4.瓶装燃气送气工项目姓名身份证号专业培训考核合格证书编号送气xxx注：人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。场站基本情况场站名称xxxxxx液化气有限公司场站地址项目竣工验收备案年度序号场站类型有限公司用地种类√自有房屋产权号□租用租赁合同号符合防火要求的消防验收意见书编号（抚）消险第58号开工日期2000年3月17日竣工日期2000年10月29日设计单位建筑科学研究院设计分院施工(安装)单位xxx建筑安装工程有限公司燃气来源xx供气能力（月/吨）30吨安评机构xxx安全技术咨询服务有限公司储罐资料总容积55m3安装形式□地上罐□半地下罐□地下罐场站简介清原满族自治县远航液化气有限公司，地址清原大孤家镇兴隆台村。用地面积：3035m2.储罐有50m31台，20m31台。残液罐1台5m3.充气泵2台，压缩机1台。避雷针1座，水池1座，房屋3处（充装间、办公室、守卫室）注：场站数量超过表格所列的，可在表格中自行增加场站设备设施及安全序号设备名称规格型号数量检测有效期1泵YOB15-512泵YH15-513压缩机ZW-0.8/10-1514报警器JTQB-CH-11132017.6.285称BCS-15022018.3.266安全阀A42F-2542017.11.77防雷装置12017.10注：设备设施及安全附件数量超过表格所列的，可在表格中自行增加审查审批情况初审意见（章）年月日审查意见（章）年月日审批意见（章）年月日证书编号发证时间