失业人员申领就业扶持资金申请表

就业登记时间　□门诊包干医疗补助金金额　　　　元。性别　□自谋职业补助费金额　　　　元。本人申请公民身份证号码所属街（镇）应领取月数　　月，已领取　　月，剩余领取月数　　月，一次性领取月数　　月，一次性领取金额　　　　元。再就业优惠证号码自　年　月　日至　　年　月　日　　本人已实现就业，申请就业扶持资金(□一次性领取剩余失业保险金□门诊包干医自　年　月　日至　　年　月　日　　　　　　区（县）年　　月　　日联系电话领取失业保险金起止时间　　　　　　　审核人（签章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　疗补助金□自谋职业补助费)。根据文件规定一次性领取失业保险金后，其他失业保险待遇即时终止。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人（签章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　劳动保障服务机构（公章）工商执照起止时间区县失业保险管理部门意见街镇劳动保障服务机构意见　　　　　　　审核人（签章）　　　　　　　复核人（签章）　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　复核人（签章）□剩余失业保险金：　　失业保险管理部门（公章）失业人员申领就业扶持资金申请表就业类型□自谋职业□灵活就业工商执照登记号工商登记发照时间　　　　　　　　　　　　年　　月　　日附件:②街︵镇︶劳动保障服务机构留存一份一式四份①区︵县︶失业保险管理部门留存三份表号：津失险支字4号姓　　名