不适当窦性心动过速

不适当窦性心动过速厦门大学附属心血管病医院李枚娟黄卫斌病例资料•姓名:林XX•性别:年龄:38•入院日期:2018-03-20•主诉:活动后胸闷、心悸3月余•现病史:缘于3月前无明显诱因出现活动后胸闷、心悸，伴气促，无胸痛、大汗，无头晕、头痛、黑矇、晕厥等不适，未重视。门诊以“扩张型心肌病？心功能II级心律失常阵发性房性心动过速”收入我科.•辅助检查:心电图：1.窦性心动过速；2.部分T波改变。•心脏彩超：1.全心腔扩大；2.三尖瓣中度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全；3.左心室收缩功能减低；4.心动过速。EF16％。入院ECG&UCG入院Holter诊断:无休止房速2018.03.23射频消融MAP•行激动标测，最早点位于右心耳尖部AblationRAA尖部RightatriumfromelectroanatomicalmappinginanRAOview.ActivationattheapexoftheRAAistheearliest.MacroscopingRAAfindings.ScarringduetoRFCAwasvisiblearoundthebaseoftheRAA;however,attheapexoftheRAA,therewasnoscarring(upperpanel).TheRAAhadasaccularshape(lowerpanel).(A)ECGshowsAT(120BPM)fromtheRAA.PleasenoteinferiorP-waveaxisandnegativePwaveinV1.STelevationisduetopericarditisafterpreviousepicardialpunctureandmappinginthefirstprocedure.(B)ElectroanatomicreconstructionoftheRAandRAAperformedinthefirstunsuccessfulablationprocedure.LocalactivationtimingsindicatefocalAToriginfromRAA.(A)LassocatheterpositionedintheRAA(3–4to7–8)andintheRA(1–2to3–4and8–9to9–10).(B)CompleteelectricalRAA-RAdissociation.Theanteriorringelectrodes(3–4to7–8)showincessantATinsidetheRAA(∗)whereasmoreposteriorelectrodespositionedintheRAshowdissociatedSR(1–2to3–4and8–9to9–10).右心耳起源房速的心电图特征•下壁导联P波直立，（振幅较小）。AVRP波倒置，AVL倒置或位于等电位线，胸前区V1(有时包括V2联)导联P波为负向波或先正后负，而在其他胸前导联移行为低平或正向波。敏感性100%，特异性98%。•发生率约占全部房速的8%•无休止发作较为常见•容易合并心动过速心肌病•温醒现象常见，局部张力及机械刺激容易终止右心耳解剖特点右心房前上部的锥体形盲囊突出于心房体部之外，遮于主动脉根部右侧，称右心耳。右心耳内壁有许多大致平行排列的肌肉隆起，称梳状肌，向后连于界嵴上。photographedwithtransilluminationtodisplaythethinwallbetweenthepectinatemuscles.•ThewallthicknessobtainedfortheRAwas1.11±0.42mm,andfortheRAAwas0.53±0.33mm,andthecomparisonoftheseresultsshowedthatRAAthicknesswassignificantlysmallerthanthatofRA(p0.05).AdoniramMFigueiredo,etc.Isolatedrightatrialappendage(RAA)ruptureinblunttrauma–acasereportandananatomicstudycomparingRAAandrightatrium(RA)wallthickness.WorldJEmergSurg.2007;2:5.•Thepectinatemuscleslinethewalloftheappendageasaseriesofinterconnectingridgesinterspacedwithverythinareasthatarealmostlackinginmusculature.Insomehearts,thefashion.Inothers,theridgesarenotasuniformlyarrangedridgesalongtheparietalwallarealignedinnearlyparallelbuthaveabundantcross-overswiththin-interlacingstrandsinbetween(Sa´nchez-Quintanaetal.,2002GODKNOWSWHERETHECATHETERIS！右心耳的解剖学特征与消融治疗•心耳壁薄•空间位置难于定位•导管位置难于固定•内膜有梳状肌分布，难于贴靠与消融•血流缓慢，易发生穿孔与焦痂，影响能量释放•部分情况下，局部区域解剖消融可能提高消融成功率术后复查心电图HR:120BPM术后复查Holter总心搏:159058平均心率:114bpm心率变异性:SDNN为37，SDANN为22，SDNNIndex为26，r-MSSD为46，提示心率变异性明显减低心动过速类型?不适当窦速:一般定义为对生理或情绪压力过度反应，安静状态下心率超过90-100bpm，十二导的P波形态呈明确的窦性机制。诊断:不适当窦速2018.03.29射频消融ECGMAP心动过速周长稳定在502ms，行第一次激动标测，最早点如图MAP消融过程中出现第二种形态P波的心动过速（P波倒置），行第二次激动标测，最早点向低位移动•两种形态P波交替出现Ablate在第二次的最早点消融后，心率进一步减慢，心动过速仍未终止•再次激动标测，最早点位于窦房结Ablate再次激动标测，最早点位于窦房结（高位）在第三次的最早点消融后（改良），恢复正常窦律（100bpm）消融30s后，心动过速终止，心率90bpm。同样条件不再诱发心动过速。•术后验证窦房结功能，SNRT=560ms，SAN功能良好术后心电图术后Holter术前术后UCG对比不适当窦速知多少？•诊断标准：ECG的P波形态和电轴与窦律完全一致。静息心率100bpm。24小时动态心电图的日间心率超过90bpm（心动过速可为持续或阵发）最小限度的生理或情绪压力、或最小量的异丙肾，即引起心率大幅升高体位的改变可引起心率增加25–30bpm•IST常见于年轻女性，也有继发于房颤神经节消融、射频或冷冻消融AVNRT快径、HIS旁旁道的消融。诊断标准和流行病学IST患者动态监测显示心率变化趋势a.静息心率在正常范围，但对生理改变过度反应b.静息心率轻度升高，对生理等的改变过度反应c.基础心率明显升高，对生理等的改变过度反应内因——窦房结自律性升高窦房结的初级起搏细胞和次级起搏细胞外因——交感-副交感失衡、交感神经受体敏感性增高、副交感神经影响降低、神经-激素调节受损等机制A、窦房结的特征为存在SN动脉的致密心肌细胞；结旁区域的特征为松散分布的心肌细胞B、左图提示窦房结由中心向外周，细胞内向电流越来越大，电压曲线越来越陡；右图提示由中心向外周，除极频率越来越快•窦房结的初级起搏细胞和次级起搏细胞•窦房结的结构为，中央区（初级起搏细胞）靠近窦房动脉，中央区外围环绕的次级起搏细胞与其他的心房肌相连。两种起搏细胞均可自发产生动作电位，生理条件下心脏的冲动来自SAN的中央。•初级起搏细胞和次级起搏细胞的不同点为：次级起搏细胞表达快Na电流，起搏If电流比初级细胞更大（电压门控？）。体外条件下，分离的次级细胞自发频率更快；而体内条件下，由于周围心房工作心肌细胞很强的超极化影响，导致次级细胞自律性减降低，因此起搏来源于中心的细胞。•次级细胞的三个作用：1、保护初级起搏细胞免受心房影响；2、当初级细胞无法驱动心房时，行使起搏点作用；3、作为冲动传导的优先路径。•这一特性提示消融IST时，常需在SAN的较高部位进行消融（迷走神经活动时，冲动初始位点向SAN低位移动）。•Β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂（副作用较大）•减缓心率药——伊伐布雷定（ACC/AHATF指南推荐IIa）•经导管或外科消融窦房结：–术后成功率较高，但远期效果不理想，复发率高，且容易出现严重并发症–仅当患者症状明确与窦速相关，且其他治疗效果失败时，采用消融手段治疗•窦房结改良VS窦房结消融•术中若出现心率的稳定变化，或窦P电轴改变，需重新进行激动标测，找到新的最早点并消融，直至达到预定的手术终点。随着消融的进行，心律由快至慢，标测到的最早点位置沿界嵴从上至下移动。•消融过程：消融时出现窦速加快，随后心率下降超过30bpm，或出现暂时的快交界性心律，提示消融有效。•消融前需进行高输出起搏，避免损伤膈神经IST的导管消融IST行窦房结改良的研究结果（单次手术复发率）膈神经损伤–膈神经起搏标测：消融前行高输出起搏，标记膈神经，消融时避开膈神经–球囊支撑：消融前通过充盈的球囊将心包和膈神经抬起，起搏确认无膈肌夺获后，再行消融IST导管消融的并发症问题与思考•该病例窦速由快至慢变化，最早点从上至下移动，消融最早点效果不佳时,是否可以消融部分窦房结•窦速的消融终点不好掌握，且预后效果不佳，应谨慎选择导管消融治疗。应定期对该患者进行随访。•窦房结消融时，应注意膈神经的保护。