外科急腹症

1外科急腹症【大纲】（1）病因与分类（2）病理和病理生理（3）诊断（4）治疗以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。一、病因与分类（一）炎症性（二）穿孔性（三）梗阻性或绞窄性（四）脏器扭转性（五）出血性（六）损伤性（一）炎症性起病慢，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，体温及白细胞升高。2（二）穿孔性腹痛多突然发生或加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，可有气腹和腹腔渗出液。（三）梗阻性或绞窄性起病急，腹痛剧烈，绞痛性，阵发性加重；伴呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。胆道梗阻时有梗阻性黄疸。（四）脏器扭转性起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加重，早期无腹膜刺激征。可扪及有明显疼痛的包块。严重者可出现中毒症状和3中毒性休克。（五）出血性指实质性脏器、血管自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻，有失血性休克表现。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝血液。（六）损伤性空腔脏器损伤——内容物流入腹腔——严重腹膜炎；实质性脏器破裂——腹腔内出血——失血性休克。二、病理和病理生理腹部的疼痛感觉有3种：①内脏痛4②躯体痛③牵涉痛（一）躯体痛即通常的体表疼痛，或称为壁层腹膜痛。定位准确，痛感敏锐；传入冲动强烈时，在脊髓后角形成兴奋区，使同侧脊髓前角的运动细胞受到刺激，产生反射性肌紧张或僵直。（二）内脏痛病理性刺激完全由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与。特点：定位不明确；对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉迟钝；对张力变化如牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏；常伴有恶心、呕吐等消化道症状。5【西游记】三盗芭蕉扇TANG（三）牵涉痛又称反射痛或感应痛；指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏。分为近位牵涉痛和远位牵涉痛。【机制】内脏传入神经在进入脊髓的解剖通路中，同时有体表的躯体神经纤维加入，由于交换第2神经元数目较少，导致有些内脏传入纤维和躯体传入纤维需要共用同一神经元，此即会聚-辐散机制。三、诊断（一）病史1.诱因饮食不当——胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔等。体位改变——就餐后剧烈运动可引起小肠扭转。2.缓急逐渐加重——炎症性病变。突然发生——脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转等。3.部位腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。4.腹痛的性质（1）持续性腹痛——炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致。（2）阵发性腹痛——空腔脏器梗阻或痉挛所致。6（3）持续性腹痛阵发性加重——空腔脏器炎症与梗阻并存。5.程度功能性疾病腹痛往往表现比较剧烈，但缺乏明显器质性改变体征；在病变组织坏死时，腹痛反而可以不重。6.腹痛与发热的关系先有腹痛，后有发热、恶心——外科疾病；先有发热、呕吐，后有腹痛——内科疾病。7.其他腹痛的放射；伴随症状：如恶心、呕吐的时间和性状，排便情况的改变，有无发热、黄疸、排尿及经期的改变。（二）体格检查——重点是腹部。必要时应行直肠或阴道指诊。（三）实验室检查——血、尿、便，血生化。（四）影像学——X线，B超，CT、MRI，血管造影。（五）内镜——纤维胃、结肠镜，腹腔镜，ERCP。（六）诊断性腹腔穿刺术对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷病人及病史不清楚难于明确诊断者更为适用。对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用。四、治疗（一）炎症性或穿孔性急腹症早期手术。如发病48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好，可行非手术疗法。7（二）梗阻性、绞窄性和扭转性急腹症早期手术。如病人已处于休克，则边抗休克边紧急手术治疗。（三）出血性急腹症消化道出血——先采用非手术疗法；腹腔内脏器破裂出血——紧急手术。出血病因不清，部位不确定者，如出血量大，经非手术疗法不能维持血压——手术探查。（四）损伤性急腹症闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血表现——非手术。已证实有脏器破裂、穿孔或内出血——及早手术探查。【实战演习】急性阑尾炎病人非手术治疗的适应证为（）A.化脓性或坏疽性阑尾炎B.阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎C.小儿的急性阑尾炎D.慢性阑尾炎急性发作E.阑尾炎性包块【答案】E急性阑尾炎临床症状发生的顺序一般为（）A.先低热，后上腹部痛，再右下腹疼痛B.先恶心，后上腹部痛，再右下腹疼痛C.先上腹部痛，后恶心或呕吐，再右下腹痛D.先发热，后恶心呕吐，再右下腹疼痛E.无明确的顺序【答案】C男，26岁，突然上腹剧痛，不能直腰，于发病30分钟后来诊，查BP110／80mmHg，脉搏110次／分，痛苦面容，全腹压痛反跳痛和肌紧张，以剑突下为著，肝浊音界位于右锁骨中线第6肋间，肠鸣音消失，血Hb121g／L，WBC7.0×109／L，尿淀粉酶128U／L.进一步有意义的首选检查方法是（）A.腹部CTB.腹立位平片C.腹部B超D.腹腔灌洗E.生化检查【答案】B男，68岁，突发剧烈腹部绞痛3小时，伴频繁呕吐。查体：腹平坦，腹软，压痛不明显，肠鸣音活跃。既往病人有房颤病史5年。可能的诊断为（）A.肿瘤引起的肠梗阻B.上消化道穿孔C.肠系膜上动脉栓塞8D.肠扭转E.输尿管结石【答案】C男，49岁，肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，为全腹痛，伴恶心、呕吐，大便次数增多，伴里急后重，发热，体温38.5℃～39℃。查体，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，伴腹肌紧张，肠鸣音稍弱。化验：WBC18×109／L，N：96%，大便RT（-）。腹腔穿刺抽出稀薄、无味脓性液，革兰染色为阳性球菌，诊断应考虑（）A.上消化道穿孔B.急性阑尾炎穿孔C.原发性腹膜炎D.继发性腹膜炎E.肠间隙感染【答案】C