胆系疾病

1胆系疾病【大纲】1.解剖生理2.胆道系统疾病的诊断方法（1）B超（2）CT（3）ERCP（4）OCG（5）PTC和PTCD（6）胆道镜（7）MRCP3.胆囊结石（1）病因（2）临床表现（3）诊断（4）治疗4.胆囊炎（1）胆囊炎与胆石症的关系（2）临床表现（3）诊断（4）治疗5.胆管结石（1）临床表现（2）治疗6.胆道寄生虫（1）临床表现（2）诊断和鉴别诊断（3）治疗原则7.急性梗阻性化脓性胆管炎（1）病因与病理生理（2）临床表现（3）治疗原则8.胆道肿瘤（1）胆囊良性肿瘤的临床表现与治疗（2）胆囊癌的病理类型、临床表现与治疗（3）胆管癌的病理类型、临床表现与治疗一、解剖生理（一）胆囊与肝外胆管（1）胆囊：大小约8cm×3cm，容量约50ml。分为底、体、颈三部分。囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，2即Hartmann袋。（2）肝外胆管由左右肝管、肝总管、胆总管组成。胆总管分4段：①十二指肠上段；②十二指肠后段；③胰腺段；④十二指肠壁内段。3（3）胆囊管大多数胆囊管与肝总管汇合成胆总管。【Heister瓣】——胆囊管内螺旋状黏膜皱襞。作用：作为内支架防止胆囊管扭曲；调节胆汁进出胆囊时的流向；阻止胆囊内细小结石流入胆总管。4【Calot三角】——即胆囊三角，由胆囊管、肝总管与肝下缘构成，其内穿行胆囊动脉和变异胆管。（二）血液供应和神经支配胆囊动脉——肝右动脉。胆囊管、肝总管和胆总管上段——胆囊动脉；胆总管中段——肝固有动脉；胆总管下段——胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉。胆囊静脉——门静脉系统；也可汇入肝静脉。来自膈神经的纤维经肝丛分布于胆囊——胆囊疾病出现右肩背牵涉痛的原因。（二）胆总管、胰管与十二指肠汇合部解剖【Vater壶腹】大多数胆总管壁内段与主胰管汇合成2～3cm的共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，然后开口于十二5指肠乳头。【0ddi括约肌】围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌。作用：控制胆总管下端开放，防止十二指肠液反流。二、胆道系统疾病诊断方法（一）B超——首选。1.胆石症胆囊结石——准确率＞95%；肝外胆管结石——诊断率只有60%～80%（原因是胃肠道气体对胆总管下段的干扰）；肝内胆管结石——准确率＞60%。2.鉴别黄疸原因正常直径诊断扩张的标准肝内胆管＜2mm，难以显示能看清6肝外胆管＜8mm＞8mm强回声光团伴声影——结石；不均质回声——肿瘤。3.其他A.胆囊息肉：不随体位移动、不带声影的中低回声团。B.胆囊炎：囊壁增厚（＞3mm）、毛糙，急性期——双边征。C.胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆管扩张症等：独具诊断价值。D.引导行经皮经肝胆管造影、引流。E.术中B超检查：可直接探查肝内外胆道病变。【术中B超】应用特殊探头放置于肝胆表面的术中B超检查可直接探查肝内外胆道病变。因不受其他腹内脏器的干扰，诊断准确率大大提高。（二）CT对胆总管下段病变的显示优于B超（不受十二指肠气体干扰）。胆道系统及肝胰等脏器占位性病变。（三）ERCP——经内镜逆行性胰胆管造影。显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。同时也可了解十二指肠乳头有无病变。78A.鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围。B.了解十二指肠乳头有无病变。C.可经十二指肠镜切开乳头及0ddi括约肌，直接插管碎取胆总管结石，放置引流管。不足：可诱发急性胰腺炎和胆管炎。（四）OCG（口服胆囊造影）1.服用碘番酸14小时后，药物经肝排出进入胆囊浓缩后拍腹部X线片——显示胆囊结石、息肉或肿瘤等病变。2.进食脂肪餐后——了解胆囊收缩功能。用于：评价胆囊功能。不足：影响因素多、正确诊断率低。（五）PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）1.PTC：X线透视或B超引导下用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。9肝内胆管越扩张，PTC成功率越高。优点：操作简便、胆道显示清楚。不足：有创，可发生胆漏、出血或急性胆管炎。2.PTCD：对梗阻性黄疸患者实施PTC，同时置管于肝内胆管引流减压。既可减少PTC胆漏导致腹膜炎的危险，又可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。可经导管放置支架管治疗胆道狭窄。（六）胆道镜1.术中胆道镜检查适用于：①胆管内结石残留；②胆管内肿瘤；③胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。2.术后胆道镜检查A.可行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。B.有胆管或胆肠吻合狭窄者：置入气囊进行扩张治疗。C.胆道出血时：胆道镜下采用电凝和（或）局部用药止血。D.可行Oddi括约肌切开术。（七）MRCP（磁共振胆胰管造影）成像无重叠，对比分辨率高。无损伤、安全、准确。主要适用于：B超诊断不清而又怀疑为肿瘤者。三、胆囊结石10（一）病因胆固醇：胆汁中胆固醇过饱和现象是基础。前列腺素：刺激胆囊黏膜分泌黏蛋白——参与胆囊结石的凝聚。（二）临床表现最初常无明显症状，少数有轻微的消化道症状，进食油腻食物后加重。结石情况表现结石嵌顿于胆囊颈部急性胆囊炎：右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。查体：右上腹压痛，Murphy征（+），可触及肿大的胆囊。长期嵌顿于胆囊颈管处而不继发感染胆囊积液。经胆囊管排入胆总管的细小结石嵌顿于胆总管下端急性梗阻性化脓性胆管炎。大、单发无症状性胆囊结石。11【补充】Mirizzi综合征Mirizzi综合症解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。持续嵌顿的结石压迫肝总管，反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。（三）诊断——临床病史+体格检查+B超。（四）治疗手术指征：有症状，或无症状但合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者。【补充】七版外科学——胆囊结石手术指征（TANG）3-3-2-212首选：腹腔镜胆囊切除术（创伤小、痛苦轻、恢复快）。四、胆囊炎（一）胆囊炎与胆石症的关系因果关系——当结石阻塞胆囊管时，胆汁淤积、细菌繁殖、发生感染，导致胆囊炎。（二）临床表现1.诱因：进食油腻食物。2.表现：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状；严重者可有畏寒、发热。3.查体：右上腹压痛、肌紧张，Murphy征（+），常可触及肿大且有触痛的胆囊。4.胆囊炎加重的几个表现①出现黄疸——结石排入胆管造成梗阻，或胆囊炎症波及胆管所致。②胆囊积脓、坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎；③胆源性肝脓肿或膈下脓肿——表现：右上腹肌紧张范围扩大，程度加重，全身中毒症状明显，出现寒战、高热和白细胞计数明显升高。（三）诊断病史+临床表现（症状、体征）+B超+实验室检查（血常规）。（四）治疗1.非手术包括全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食、解痉止痛、抗生素和严密的临床观察。2.手术时机选择——重要——不是上来就手术！患者情况手术时机A.临床症状轻、非手术治疗后病情稳定并缓解急性期后，择期手术。B.病程较晚、发病3天以上、局部有肿块并已局限、非手术治疗下情况尚稳定者非手术治疗后，择期手术。C.起病急、病情重、局部体征明显、老年患者早期手术。3.急症手术指征：1）年龄＞60岁。2）寒战、高热，白细胞计数＞20×109／L。133）黄疸加重。4）胆囊肿大，张力高。5）局部腹膜刺激征。6）并发重症急性胰腺炎。五、肝外胆管结石（一）临床表现如结石阻塞胆管并继发胆管炎，则出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。1.腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。2.寒战高热：是由于胆道内压升高，感染逆行扩散，致病菌和毒素经肝入血，引起的全身性感染中毒症状。3.黄疸——嵌顿于胆总管下端时即可出现。14体检：剑突下和右上腹深压痛，肝区叩痛，有时可触及肿大的胆囊。B超：胆总管扩张，可发现胆管内结石影像。实验室：血与尿中胆红素均升高。（二）治疗胆总管切开取石+T管引流术六、急性梗阻性化脓性胆管炎15（一）病因与病理生理胆道感染中最严重的类型，亦称急性重症胆管炎。原因：胆管急性完全性梗阻+化脓性感染。最常见的梗阻因素：胆管结石。其次：肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫。致病菌：G-杆菌（大肠埃希菌、变形、产气和绿脓杆菌）及厌氧菌。（二）临床表现——Reynold五联征起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热（体温常高达40℃以上），恶心、呕吐。通常病情进展迅猛，有时尚未出现黄疸已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。可出现全身发绀、低血压休克。并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，脉率达120-140次/分，呼吸浅快，严重者可短期内死亡。体检：剑突下压痛、肌紧张、肝大，肝区叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。实验室：白细胞、中性粒细胞及胆红素均明显升高，多数出现代酸，血氧分压明显下降。（三）治疗原则——紧急手术解除胆道梗阻+减压引流。主要目的：挽救生命，故应力求简单、有效。处理：切开减压、引流胆管。但对胆总管应尽可能仔细探查，力争解除梗阻。16对伴有肝内胆管梗阻者，宜先行PTCD引流减压，使患者转危为安后再择期实施彻底的手术。七、胆道寄生虫（一）临床表现多见于儿童及青少年，特点：症状重、体征轻。症状：突发剑突下钻顶样疼痛。体征：只有剑突下轻压痛。（二）手术适应证①非手术治疗不缓解②出现并发症：如急性胆囊炎、化脓性胆管炎、腹膜炎、胰腺炎、胆管结石、胆道出血等。八、胆道肿瘤（一）胆囊良性肿瘤17胆囊黏膜息肉样病变，包括：胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生或腺肌瘤。1.临床表现通常无特殊症状，于B超检查时发现。2.治疗A.直径＜0.5cm的无症状患者，追踪观察。B.直径≥1cm、无蒂、有临床症状、伴有胆囊结石、在观察中体积增大者——胆囊切除术。（二）胆囊癌1.病理（补充TANG）多见于胆囊底部和颈部。腺癌最常见（82%），包括硬癌、乳头状癌和黏液癌。胆囊癌Nevin分期：Ⅰ期：粘膜内原位癌Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结Ⅴ期：侵犯或转移至肝或其他脏器2.临床表现早期：无特异性，类似于胆石症、胆囊炎。晚期：右上腹肿块、腹水、黄疸、发热等。3.治疗（补充TANG）首选手术切除（1）单纯胆囊切除：适用于NevinⅠ期。（2）胆囊癌根治性根治术：切除范围：胆囊、距胆囊床2cm以远的肝脏楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫术适用于：NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期（3）胆囊癌扩大根治术适用于：NevinⅢ、Ⅳ期（4）姑息性手术适用于：晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起并发症者（三）胆管癌（补充很多，尤其是病理和治疗TANG）胆总管解剖回顾由4部分组成:①十二指肠上段18②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段①上段胆管癌：肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位（左右肝管+肝总管），占50-75%②中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段）③下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段）1.病理①乳头状癌：好发于胆管下段。②结节状癌：多在上段、中段。③弥漫性癌。组织学类型：95%为腺癌2.临床表现：多见于60岁以上的男性。19进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重下降等。晚期：腹水和门静脉高压症状——为什么？答：胆管癌侵犯或压迫门静脉——门静脉高压（肝前性）——腹水。体检：肝肿大、质硬。胆囊肿大与否主要取决于梗阻部位的高低：中、下段胆管癌，可触及无痛肿大的胆囊，即Courvoisier征阳性。20上段胆管癌——胆囊不可触及。3.治疗（1）胆管癌切除手术①上段胆管癌：分为4型各型采用不同的手术，同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外所有的淋巴结和结缔组织（肝十二指肠韧带脉络化）。上段胆管癌的部位（TANG总结）肿瘤位于Ⅰ型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部Ⅱ型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管Ⅲa型侵犯右肝管Ⅲb型侵犯左肝管Ⅳ型同时侵犯左右肝管上段胆管癌的部位及手术方式（TANG总结）肿瘤位于手术方式21Ⅰ型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部肝门胆管、胆囊、肝外胆管