(医学课件)低射血分数患者麻醉

病例分享低射血分数患者麻醉12射血分数指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。3病例分享患者，男性，64岁，主因车祸致左髋部疼痛，活动受限2小时入院。4病例分享•既往史：2011年6月冠心病、左前壁大面积心梗，行冠状动脉支架植入术。•术后恢复好，日常活动可自理，可从事轻体力活动。5体格检查6789问题:•如何术前评估，重点？•麻醉方法选择？•术中突发情况如何应对？•如何术后镇痛10影响心脏病人非心脏手术风险的因素•心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。•手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。•手术创伤的大小。•术中、术后的监测条件。•麻醉和手术者的技术水平。11射血分数指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。左室射血分数为≥50%右心室射血分数为≥40%心脏猝死只由于心脏原因，在急性症状出现之后24小时内骤然意识丧失，引起的意外的自然的死亡。左心室射血分数与心脏性猝死•心脏性猝死88%是由于心律失常导致。•单纯用搏出量作心泵血功能指标，不考虑心室舒张末期容积，是不全面的，因而EF值来评价病人的泵血功能。•病人在出现心功不全时往往伴有EF的降低。•当EF值降低至35%以下时发生恶性心律失常猝死的机会就大大增加。左心室射血分数其他临床应用1.疑冠心病者，观察其左心泵功能。2.冠心病病人心肌缺血的监测，判断心肌梗塞的预后。3.观察药物及手术疗效。4.通过运动试验前后的ef值的改变，以了解左心储备功能。术前评估----心功能分级•目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。术前评估---心功能分级•心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻醉与手术。•Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。•Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。术前评估--心脏危险指数(Goldman)项目内容计分病史心肌梗死6个月10年龄70岁5体检第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状11主动脉狭窄3心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏5次/min7一般内科情况PaO28kPa，PaCO26.7kPa，K+3mmol/L，BUN18mmol/L，Cr260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床3腹内、胸外或主动脉外科3急诊手术4总计53术前评估----心脏危险指数•心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系心功能分级Goldman’s计分心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0术前特殊检查ECG运动试验动态心电图超声心动图射血分数(EF)0.35冠脉造影•麻醉方法选择麻醉原则•麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。•麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。麻醉中需解决的关键问题•应尽力避免和治疗心动过速。•积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。•保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。•避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。•纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。•加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。麻醉选择—总要求•心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。•手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。•无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。麻醉选择--局部和神经阻滞•仅适用于体表和肢体小手术。•需镇痛完全，并避免病人紧张。•可适量辅助应用镇静、镇痛药。麻醉选择--椎管内阻滞•蛛网膜下腔阻滞：平面应T10，以免血压剧降，注意补充血容量。适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。轻比重腰麻或重比重腰麻选择连续硬膜外阻滞：分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。术后保留导管镇痛，对危重病人有利。腰-硬联合麻醉•有限的腰麻平面低浓度低剂量•硬膜外衔接好低浓度小剂量分次注入•麻醉前适当扩容•吸氧•早用小剂量麻黄素控制低血压麻醉选择--全身麻醉•是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。•全麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。麻醉选择--全身麻醉•全麻维持各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。•术中突发情况？•如何应对？心力衰竭•概念:心脏泵血功能不全综合征•分类:低心排高心排充血性•左心衰:二尖瓣主动脉瓣高血压容量负荷过重→肺充血水肿•右心衰:肺动脉高压→体循环淤血•左心衰→肺充血→肺动脉高压→右心负荷过重→右心衰→全心衰一、原因:1、心梗心肌炎2、后负荷↑高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄3、前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全输液↑4、肺部疾病二、血流动力学:心排血量↓三、临床表现:左-血压↓心率↑呼吸困难粉色痰右-外周充血围术期急性心衰的处理•纠正基础病因诱发因素•高浓度吸氧PEEP3－10•镇痛镇静减少氧耗咪唑＋吗啡•减轻心脏负荷利尿扩张血管•增加心肌收缩力•如何术后镇痛