外科教学查房记录(泌尿外科)

天津市第五中心医院教学查房记录日期2012年10月11日地点泌尿外科医生办公室及病房科室泌尿外科专业泌尿外科主持人张景军参加人员主任医师1人副主任医师2人主治医师2人住院医师4人实习医师4人见习医师0人患者姓名贾国栋病历号262673性别男年龄76岁入院诊断前列腺增生实习学生叙述病历摘要：患者老年男性，进行性排尿困难，表现为尿频，白天1小时一次，夜间4-5次，尿不尽，行B超检查提示前列腺增生，口服药物治疗效果欠佳，曾有尿潴留1次。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。主任查房摘要：孙致强主任医师查房，看过病人，分析病情：患者老年男性，进行性排尿困难。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。B超提示：前列腺增生。综合诊断为前列腺增生，诊断明确。下面简单讲解一下前列腺增生的病情特点：良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia,BPH）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。是老年男性排尿障碍原因中最为常见的良性疾病。40岁以上前列腺有不同程度的增生，50岁以后多出现临床症状。【病因】病因尚不完全清楚，但目前认为老龄和有功能的攀丸是发病的基础。前列腺上皮细胞和基质细胞的相互影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，攀酮、双氢攀酮、雌激素水平的改变及失衡同样是前列腺增生的重要原因。【病理生理】前列腺由移行带、中央带和外周带组成，移行带围绕尿道精阜的部分，中央带为射精管通过的部分，其余为外周带（图44一3）。前列腺增生起始于移行区，主要是平滑肌增生或腺体扩大和增生。增生的前列腺可将外周区和腺体压扁成膜状，称为假包膜。前列腺增生的体积和大小，与尿路梗阻的程度并不成比例。增大的腺体向膀胧内突人，可造成排尿困难及梗阻，前列腺尿道部延长、弯曲、受压，形成裂隙状，导致尿储留。前列腺增生引起梗阻时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌纤维增粗和收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使小范围逼尿肌收缩、增厚，形成小梁和小室，严重时小室向膀胧外突起形成假性憩室（图44一4）。由于逼尿肌代偿性收缩，膀胧内高压，出现尿失禁。若梗阻不能解除，使膀胧内残余尿量逐渐增多，膀胧壁变薄，膀胧无张力、扩张，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留。长期的排尿困难使膀胧扩张，输尿管末端丧失活瓣作用，引起输尿管反流现象，导致肾积水、肾功能受损及并发感染和泌尿系统结石。【临床表现】1．尿频为最初症状，夜间更为显著。是因膀胧颈部充血刺激所致，随着梗阻加重，膀胧残余尿量增多，有效容量减少，尿频亦逐渐加重。2．排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生的重要症状。排尿踌躇，尿流缓慢，尿后淋沥，尿线变细，排尿费力，射程缩短，甚至呈点滴排尿。3．尿储留前列腺增生的任何阶段中都有可能发生急性尿储留，多数因气候变化饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胧颈部梗阻，膀胧过度充盈而导致少量尿液从尿道口溢出，称充溢性尿失禁。4．其他症状合并感染或结石时，出现膀肤炎的症状或不同程度的无痛性肉眼血尿。梗阻严重可有肾积水和慢性肾功能不全的症状。长期排尿困难可引发腹股沟疮、痔、脱肛等。【诊断】1．病史50岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑前列腺增生的可能。2．直肠指诊可触及增生的前列腺，表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟变浅或消失。3．超声检查可准确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度。尤其是腔内超声扫描更为精确。经腹壁超声检查尚可测定膀胧残余尿量。4．尿流动力学检查测定排尿时膀胧内压的改变，了解逼尿肌功能和膀胧顺应性等功能受损的情况。5．膀胧镜检直接检查前列腺突人膀胧的程度、小梁小室、假性憩室及有无结石。6．血清前列腺特异性抗原（PSA）测定在前列腺体积较大，有结节或质地较硬时，应进行PSA测定，以排除合并前列腺癌的可能。【鉴别诊断】1．膀胧颈纤维化增生（膀胧颈挛缩）慢性炎症所致，发病年龄较轻，男女均可发生，症状类似前列腺增生，但前列腺并不增大。2．前列腺癌直肠指诊前列腺坚硬如石，呈结节状，血清PSA升高，可行MRI检查、活组织病检或针吸细胞学检查。3．膀胧癌膀胧颈附近的癌肿临床亦表现为尿道口内梗阻，有血尿，膀胧镜检易于鉴别。4．尿道狭窄多有尿道损伤或感染等病史，行尿道膀胧造影和尿道镜检可做出正确的诊断。5．神经源性膀胧功能障碍有排尿困难和尿储留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害的表现。尿流动力学检查可明确诊断。【治疗】多数患者年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术。症状轻者则可选择药物治疗，甚至等待观察。症状较重者选择非手术介入治疗，症状严重者可选择手术治疗。1．药物治疗有a受体阻滞剂、激素、降胆固醇药物和植物药等。Ql受体阻滞剂如特拉哇嗦或呱哇嗓，口服，每日1一smg，可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。激素类药物sa一还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药3个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。2．开放手术治疗下列情况应考虑手术治疗：①症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效；②反复出现急性尿储留或肉眼血尿及感染；③继发性膀胧结石；④慢性尿储留、上尿路积水和肾功能损害。对不能耐受手术治疗者可采用姑息性治疗，先作导尿或膀胧造屡，待全身状况改善后再行手术。前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列腺。开放手术可分耻骨上经膀胧前列腺切除术或耻骨后前列腺切除术。3．微创手术治疗①经尿道前列腺电切、等离子切除、激光治疗，钦激光、绿激光、两微米激光效果肯定；②经尿道球囊高压扩张术；③经尿道热疗；④体外高强度聚焦超声；⑤前列腺尿道网状支架。天津市第五中心医院教学查房记录日期2012年10月20日地点泌尿外科医生办公室及病房科室泌尿外科专业泌尿外科主持人张景军参加人员主任医师1人副主任医师2人主治医师1人住院医师4人实习医师5人见习医师0人患者姓名钟德顺病历号262196性别男年龄83岁入院诊断膀胱癌实习学生叙述病历摘要：患者主因无痛性肉眼血尿3天。3天前，患者无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛无放射痛，无腹胀腹泻，B超提示膀胱占位。为求进一步治疗而转来我院。主任查房摘要：刘明勇副主任医师查房，看过病人，分析病情：患者老年，无痛性肉眼血尿。查体：双肾区无压痛反跳痛。B超提示膀胱占位。综合诊断为膀胱肿瘤，诊断明确。下面简单讲解一下膀胱癌的病情特点：膀胱肿瘤在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。本病男多于女，约为4：1，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增大而发病率增加。一、病因膀胱肿瘤病因复杂，真正的发病原因尚不完全清楚，据临床观察及实验研究的结果，可能与下列因素有关。（一）外源性致癌物质：β-奈胺和联苯胺类化合物对致癌有关，这类物质的代谢产物如硫酸对偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的浓度高出正常值200倍。此外，吸烟、日常生活中所接触的致癌物质等也被认为是诱发膀胱癌的病因之一。（二）内源性致癌物质：色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚类物质，能直接影响细胞的RNA和DNA的合成，具有致癌性能，膀胱肿瘤病人尿内色胺酸代谢产物增多。膀胱肿瘤的恶性程度以“级”（grade）表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是Broder4级法。其中Ⅲ及Ⅳ级很难区别，近年来多采用3级法：Ⅰ级：肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。Ⅱ级：显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。Ⅲ级：为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于Broder法的Ⅲ和Ⅳ级。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为10%，Ⅱ级为50%，Ⅲ级为80%。临床表现1、血尿大部分膀胱肿瘤病人以无痛性血尿为首发症状，表现为终末血尿或全程血尿。由于膀胱肿瘤导致的血尿多为间歇性出现，常能自行停止或减轻，因此容易给人造成“治愈”或“好转”的错觉。要说明的是血尿的严重程度与膀胱肿瘤的大小、数目和恶性程度等情况不呈正相关；还有，膀胱的非上皮性肿瘤出现血尿的情况一般不很明显。2、膀胱刺激症状病变广泛的膀胱原位癌或肿瘤坏死、溃疡、合并炎症时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。3、其它当肿瘤浸润达肌层时，可出现疼痛症状，肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿流排出时，可引起排尿困难甚至尿潴留。膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状，盆腔淋巴结转移可引起腰骶部疼痛和下肢浮肿。成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿，特别是终未血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤的可能。膀胱镜检查对本病临床诊断具有决定性意义，绝大多数病例通过该项检查，可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可根据肿瘤表面形态，初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断。治疗膀胱肿瘤治疗以手术切除为主。手术治疗分为经尿道切除肿瘤、膀胱切开切除肿瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手术。根据肿瘤的病理并结合肿瘤生长部位、病人全身情况等选择适当的手术方式。放射治疗、化学治疗、免疫治疗等在治疗中作为一种辅助措施或作为肿瘤切除后预防复发的一种手段。1、电灼或电切法对小的表浅肿瘤，可经尿道施行肿瘤电灼或电切术（TUR-BT），对较大的肿瘤（≧3cm）可切开膀胱施行电灼及电切术。2、肿瘤及膀胱部分切除术对仅侵犯浅肌层的肿瘤（T2a）可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，切缘距肿瘤不少于2cm，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。3、根治性膀胱全切术根治性膀胱全切术同时行盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。其基本指征为肿瘤浸润深（T2-T4a,N0-x,M0），其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌（T1G3），BCG治疗无效的原位癌（Tis），反复复发的非肌层浸润性膀胱癌和膀胱非尿路上皮癌等。根治性膀胱全切术的手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术；男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑施行全尿道切除。目前根治性膀胱全切术的方式可分为开放手术和腹腔镜手术两种。从未来发展方向看机器人辅助的腹腔镜根治性膀胱全切术可能成为新标准。膀胱切除后尿流改道方式较多，如回肠膀胱术（Bricker膀胱）、各种原位新膀胱术和可控膀胱术等（具体见尿流改道的相关博文）。1．放射治疗：用钴60或电子加速器治疗，对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。2．化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗又有经髂内动脉内灌注和经膀胱内灌注等方法。目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。3．免疫治疗：卡介苗（BCG）膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。4．其它：如激光、血卟啉、射频、热水加压等，因临床效疗不一，尚少成熟结论。