滕州市医疗保险转诊转院审批表

滕州市医疗保险转诊转院审批表姓名性别身份近期一寸彩照医保证号身份证号家庭住址联系电话病情摘要及转诊理由：经治医师签字：科主任签字：年月日转往医院转出医院医保审核意见：（签章）经办人：年月日市医疗保险处审批意见：（签章）经办人：年月日转入医院医保协查意见：（签章）经办人：年月日市医疗保险处复核意见：（签章）经办人：年月日注：1、身份填写职工或居民；2、本表一式两份，参保人员、医保处各一份。医保病人市外转院须知1、转院申请表仅限一家医院一次住院，需要继续转往第二家医院治疗的，必须有第一家医院的书面转院证明；2、于转入医院住院期间向所住医院医保办申请协查核实，在本表上签字盖医院医保章；3、经批准转往市外住院治疗的，应提醒经治医生您属于医疗保险参保人员，在治疗、用药和服务设施方面，按照医疗保险有关规定进行医治，在保证有效的治疗情况下尽可能降低个人负担费用；4、转院医疗费由市医保处受理申报结算，如无特殊情况一般于出院后两个月内备齐所需以下材料申报:（1）转院审批表（项目填写完整并盖齐所需印章）（2）完整的住院病历复印件（含住院首页、出院小结、住院记录、各项检验报告单、长期及临时医嘱等内容并盖章）；如有体内植入一次性医用材料的需提供材料产品说明书复印件（住院病历中有粘贴的条形码）（3）发票原件（盖章）；（4）汇总费用清单（盖章）；（5）患者医疗保险证、社保卡或身份证复印件；（6）如有住院前急诊留观（或等待床位）期间门诊诊治费用的，应一并申请，须相关收费的明细及检验报告等材料。医保电话：0632—55161485502855