西医内科学(山东中医药大学2014夏季针推班重点).

1.急性气管-支气管炎与急性上呼吸道感染的鉴别急性气管-支气管炎：起病较急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2-3周才消失。如支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急。全身症状不严重，发热常为低至中等度，多在3-5天将至正常。可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。急性上呼吸道感染：鼻咽部症状较为突出，咳嗽咳痰一般不明显，肺部无异常体征，肺部X线正常。3.COPD的诊断，分级本病主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能等综合分析的确定诊断。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）70%,即可诊断。严重程度分级Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC70%，FEV1%80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC70%，80%FEV1%≥50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC70%，50%FEV1≥30%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC70%，FEV1%30%预计值或FEV150%预计值，伴呼吸衰竭或心力衰竭。4肺心病【定义】是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。【并发症】⑴肺性脑病，肺心病死亡的首要原因；⑵酸碱平衡失调及电解质紊乱；⑶心律失常；⑷休克；⑸消化道出血；⑹其他（功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血）【治疗】⑴急性加重期：①控制感染，呼吸道感染是呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，控制感染是治疗慢性肺心病的关键。多为混合性感染，应联合用药。可首选青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢素类等；②改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭：包括缓解支气管痉挛、清除痰液、通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂，必要时机械通气；③控制心力衰竭：利尿剂，短疗程、小剂量、间歇联合使用排钾和保钾利尿剂。可用氢氯噻嗪25mg，每天1-3次，合用螺内酯40mg,每天1-2次。强心剂，小剂量，常规药。血管扩张剂。④控制心律失常；⑤糖皮质激素；⑥抗凝治疗；⑦并发症的处理：肺性脑病，上述治疗，发现肺水肿时快速静脉滴注20%甘露醇250ml，必要时6-8小时重复一次，肺性脑病出现兴奋、躁动时慎用镇静剂。其他症状给予相应治疗。⑵缓解期：呼吸锻炼；增强机体免疫力；家庭长期氧疗。5.支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。影像学表现以肺门为中心的蝶妆或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β2,受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。6、肺炎链球菌肺炎的临床表现、并发症。【临床表现】多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。病程7~10天。（一）症状1、寒战、感染典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃-40℃，呈稽留热型，常伴有头痛，全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。2、咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1-2天后可咳出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰；进入消散期，痰量增多，痰黄而稀薄。3、胸痛多有剧烈患侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。4、呼吸困难呼吸困难而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。5、其他少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁。嗜睡、谵妄、昏迷等。（二）体征呈急剧热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼煽动，口唇单纯疱疹。本病自然病程为1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐减退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实质体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。【并发症】近年来已很少见。严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。（表现为发病急骤伴高热，但亦有体温不升者，血压下降甚至测不到，脉搏细数或不可触及，呼吸急促，口唇及肢体紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，多汗，表情淡漠或烦躁不安，甚至昏迷，少尿或无尿。）其他并发症有胸膜炎、脓胸、心肌炎、胸膜炎、关节炎等。7、感染性休克的处理①一般处理平卧，体温低时注意保暖，高热者予以物理降温、吸氧。保持呼吸道通畅，密切观察血压、脉搏、呼吸及尿量。②补充血容量是抢救感染性休克的重要措施。③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。主要是纠正代谢性酸中毒。④糖皮质激素的应用静脉滴注氢化可的松100-300mg或地塞米松5-20mg。⑤血管活性药物的应用一般不作为首选，多在经上述处理后血压仍不回升时使用。⑥控制感染最好能根据血培养药物敏感试验选用有效抗生素。⑦防治心肾功能不全8、常用的抗肺结核药物、肺结核化疗方法及疗效的判定P53第一线药物为杀菌剂，常用药物有异烟肼（H或INH）、利福平(R或RFP)、链霉素(S或SM)、吡嗪酰胺(Z或PZA)等；第二线药物为抑菌剂，常用药物有乙胺丁醇(E或EMB)、对氨基水杨酸（P或PAS）、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、丙硫异烟胺等。近年来临床应用的抗结核新药主要有利福霉素类如利福喷丁、利福布丁与喹诺酮类如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星等。常规剂量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称全杀菌剂。在偏碱的环境中能发挥最大作用，但对细胞内结核杆菌无效。链霉素和吡嗪酰胺为半杀菌剂，只在偏酸环境中有杀菌作用。【化疗方法】1、“标准”化疗和短程化疗过去常规使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠12-18个月治疗结核病，习惯称为“标准”疗法。现在联用异烟肼、利福平等两种以上杀菌剂，将疗程缩短至6-9个月（短程化疗），而疗效和复发率均与“标准化”相当。2、间歇用药与两阶段用药临床上有规律的每周3次联合用药（间歇用药）能达到每天用药同样的效果。在开始化疗的1-3个月内每天用药（强化阶段），其后每周3次间歇用药（巩固阶段），如此有利于督导用药，保证全程化疗。疗效评定：以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。9.肺癌的组织病理学分类（1）非小细胞肺癌①鳞状上皮细胞癌②腺癌③大细胞癌④其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌（2）小细胞肺癌10.慢性呼吸衰竭的临床表现，治疗临床表现：呼吸困难、紫绀、精神神经症状、血液循环系统、消化和泌尿系统治疗：（1）保持呼吸道通畅①清除呼吸道分泌物②解除支气管痉挛③建立人工气道（2）氧疗（3）增加通气量、减少二氧化碳潴留（4）控制感染11心力衰竭【NYHA心功能分级】由美国纽约心脏病协会1928年提出，主要根据心脏病患者自觉的活动能力划分为4级Ⅰ级：患者有心脏病但目前日常活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心力衰竭症状，体力活动后可加重。急性心衰的临床表现症状与体征发病急骤，主要表现为急性肺水肿，突发严重呼吸困难，强迫端坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，面色灰白、发绀、大汗、烦躁。【治疗】慢性A.治疗原则和目的1缓解症状2提高运动耐量，改善生活质量3防止或延缓心肌重构的发生，进一步减轻心肌损害4降低病死率B.一般治疗1基本病因的治疗2消除诱因3休息4控制钠盐摄入C．收缩性心力衰竭药物的治疗1利尿剂⑴机制：减少血容量，减轻心脏前负荷⑵⑵原则：①慢性心衰患者应长期维持②轻症心衰可用噻嗪类口服但需注意氢氧噻嗪已达最大效应③排钾利尿剂可与保钾剂合用而不必补钾④肾功能不全时用袢利尿剂⑤避免出现电解质紊乱⑥不能用利尿剂做单一治疗⑶适用于有液体潴留的心衰2血管紧张素转换酶抑制剂ACEI⑴机制①扩张血管②抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS③抑制交感神经新分性④改善心肌及血管的重构⑵适用于左心室收缩功能不全⑶代表药卡托普利⑷禁忌症血管性水肿、无尿、肾衰竭和妊娠者禁用，而收缩压低于80mmHg、血清肌酐高于225umol/L和双侧肾动脉狭窄者慎用3血管紧张素Ⅱ受体抑制剂⑴部位阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合而实现⑵代表药各种沙坦⑶应用要点首先ACEI、ARB与ACEI不能联用4醛固酮拮抗剂⑴机制对抑制新血管的重构、改善慢性心力衰竭⑵适用于建议休息时仍有心衰症状的，及心梗后心衰患者⑶代表药螺内酯5β受体阻断剂⑴机制β可改善血流动力学，促进β受体密度上调从而使心得到改善⑵适用于所有心功能不全且病情稳定的患者⑶代表药美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔⑷禁忌支气管痉挛性疾病、血压过低、心动过缓、二度或三度以上房室传导阻滞6洋地黄类正性肌力药物⑴机制对心肌细胞膜上Na-K-ATP酶的抑制⑵适用于中重度收缩性心力衰竭、快速房颤等⑶代表药地高辛、毛花苷丙等⑷中毒反应消化道反应、神经系统反应、视觉症状、心脏反应等7环磷脂腺苷依赖性正肌力药物主要有β受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）和磷脂而知酶抑制剂（米力农）8慢性收缩性心力衰竭的治疗参考12.急性左心衰肺水肿的诊断及处理急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，突发严重呼吸困难，呼吸频率为30~40次/分，强迫端坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、面色灰白、发绀、大汗、烦躁。极重者可因脑缺氧而神志模糊。急性肺水肿早期可因交感神经激活，血压一过性升高。随着病情的持续，血管反应减弱，血压下降。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快，心间区第一心音减弱，可有舒张早期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。急性肺水肿如不能及纠正，可出现心源性休克或窒息。必要时可检测心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），以指导治疗。处理：①保持正确体位②吸氧③吗啡5-10mg静脉注射或肌肉注射④快速利尿呋塞米20-40mg静脉注射，2分钟内推完⑤血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、冻干重组人脑钠肽⑥洋地黄类药物：西地兰⑦氨茶碱⑧其他正性肌力药⑨机械辅助治疗⑩其他13第十七章高血压病127【定义】18岁以上的成年人，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg.【病因】至今未明，目前认为是在一定的遗传易感性基础上与环境因素共同作用的结果。1遗传因素：发病具有较明显的家族聚集性。2高血压的危险因素①高钾低钠饮食②超重和肥胖③吸烟饮酒④社会心理因素⑤睡眠呼吸暂停⑥其他：年龄、缺乏体力活动等。血压水平的定义和分类类别收缩压（20/级）舒张压（10/级）正常血压12080正常高值120-13980-891级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准诊断标准1确诊高血压，即血压是否高于正常值2高血压的分级与危险分层3除外继发性高血压4靶器官损害的程度【治疗】1目标：①一般高血压患者应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下②65岁以上老年人，收缩压＜150mmHg③伴有肾脏病变、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者：治疗个体化，血压＜130/80mmHg④脑卒中后的高