肩袖损伤诊断与鉴别诊断

肩关节疼痛病人原因有哪些？•1、肩袖损伤：最常见•2、肩峰下撞击综合征•3、肩关节脱位（前、后）、肩关节不稳（Bankart损伤等）•4、上盂唇损伤（SLAP损伤）；•5、粘连性肩关节囊炎（冻结肩、五十肩）（所谓的“肩周炎”）；•6、肩峰下及三角肌下等部位的滑囊炎；•7、肌腱病，如钙化性肌腱炎（突然剧烈痛，上举、外展受限）、肱二头肌长头腱病变等；•8、喙突撞击征----引起肩胛下肌损伤；•9、原发性与继发性盂肱关节炎（肩关节OA：1.间隙不均匀狭窄2.软骨下骨硬化3.骨赘4.骨囊肿）；•10、肩关节内游离体（滑膜软骨瘤病等）；•11、肩锁关节炎与肩锁关节脱位；•12、肩关节结核；•13、肱骨大结节撕脱性骨折、颈椎病、胸出口综合征、肺癌等恶性肿瘤肩部转移等0肩袖损伤的诊疗及其鉴别诊断1内容简介•解剖•体检方法•影像分析•肩峰撞击征•病因、病理、Neer分期•临床表现•诊断、分型、鉴别诊断•治疗：非手术治疗、手术治疗、术后康复锻炼2解剖及功能anatomy&function•由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构•保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能•支点作用3概述-解剖(骨)441325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰概述-解剖（肩袖）51.2341.肩胛下肌2.冈上肌3.冈下肌4.小圆肌概述-解剖（肩袖）6概述-解剖（肩袖）78肩袖肌腱起止点及功能肌名起点止点功能冈上肌肩胛骨冈上窝肱骨大结节上部肩外展冈下肌肩胛骨冈下窝肱骨大结节中部肩外旋小圆肌肩胛骨外侧缘背面肱骨大结节下部肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节肩内收、内旋肩关节查体•视诊：三角肌，肩胛骨，方肩•触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛•活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展主动和被动活动力量10正常活动度11肩袖检查•外展肌：冈上肌•外旋肌：冈下肌、小圆肌•内旋肌：肩胛下肌12冈上肌：Jobetest•肩外展90°，水平内收30°，内旋•抗阻上抬•对比双侧肌力•无力：冈上肌肌腱病变或撕裂•疼痛（外旋减轻）：肩峰撞击13落臂征(droparmtest)•站立位，将患肢被动外展90°，然后令其缓慢放下•如不能慢慢放下，无力坠落：+•多见于冈上肌腱完全撕裂，也见于冈上肌肱骨大结节止点撕脱性骨折•特异性高、阳性率低14外旋肌（冈下肌、小圆肌）外旋衰减征（Theexternalrotationlagsign）•坐位，屈肘90°•将被检查者患侧上肢用力外旋至最大限度•放手后，被检查者如能保持外旋状态：-•不能保持，上肢自动内旋：+15吹号征•正常在做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节给予代偿，即为吹号征（+）。•提示冈下肌-小圆肌损伤。肩胛下肌抬离试验（Lift-offtest）•坐位，被检查侧手放于腰后•手向后推，远离身体（肘关节保持不动）•如无法主动后推，检查者将手拉离身体，让被检查者保持此姿势•无法主动后推、无法保持后推姿势：+16腹压试验Belly-presstest•坐位，腰部伸直•屈肘，将手放于腹部，肘部位于身体侧前方•腕部及肘部保持不动，以手压腹•需屈腕以完成压腹动作：+17拿破仑试验Napoleontest•屈肘，将手掌放于腹部，肘部位于身体侧面•被检查者保持肩部不动，将肘部向前运动•无法完成：+•检查者可于肘部施加对抗力，以量化判断肌力18熊抱试验Bearhugtest•坐位，被检查者将手置于对侧肩部•检查者一手稳住肘部（防止检查过程中活动），一手放在被检查者肩部施加向上作用力•被检查者抗阻力向下压手•疼痛/无法下压：+19肩峰下撞击•第一部分：患者在肩胛骨平面保持手臂内旋做肩关节上举动作的过程中诱发疼痛•第二部分：手臂外旋然后做上举动作，不能诱发疼痛或者疼痛减轻•肩关节前方痛：+Neersign20Hawkinstest•肩前屈90°，屈肘90°，内旋肩关节•肩关节疼痛：+•Bankart损伤，SLAP损伤，肩锁关节炎•大结节、肱二头肌长头腱与肩峰撞击•敏感性好，特异性有限21疼痛弧试验Painfularctest•肘部伸直，肩关节旋转中立位，逐渐外展上肢•60-120°范围内出现肩部疼痛•注意患者可能因惧怕疼痛而外旋肩关节22喙突下撞击•上肢前屈90°，最大程度内旋，横向内收10-20°•肩胛下肌肌腱卡压于小结节与喙突之间•肩关节前方疼痛或咔哒声：+23肱二头肌长头腱Speed’stest•前臂旋后肘关节伸直，肩前屈60-90°，•阻抗位屈肘•肩部前方或结节间沟处疼痛：+•提示肱二头肌长头腱炎或上盂唇损伤。25Yergason’stest•坐位，屈肘90°，前臂完全旋前•抗阻力前臂旋后，肩部前方或结节间沟处疼痛：+•再外展，长头腱滑出：长头腱滑脱。26影像资料：肩关节正位片，正常27冈上肌出口位282930肩峰下撞击征•95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。•肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何原因导致肩峰下间隙体积缩小，均可引起肩峰下撞击征。•常见原因因素：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形成、肩峰下籽骨、外伤导致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形态及肩峰下骨赘为主要因素。•肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；•无菌性炎症；•疼痛；3132A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖损伤34肩袖的正常MRI表现•常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。•MRI信号：肌肉：所有序列上为中等信号肌腱及韧带：所有序列上为低信号。34冈上肌中央腱横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳35横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳1：肩胛下肌肌腱2：冈下肌肌腱2136小圆肌肌腱37肩胛下肌肌腱38冈上肌肌腱39冈下肌及小圆肌肌腱40斜矢状面12341、肩胛下肌腱2、冈上肌腱3、冈下肌腱4、小圆肌腱41正确认识肩袖损伤•凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎（粘连性肩关节炎）的帽子，给人造成“肩关节疾病中肩周炎发病率最高”的假象。实际上根据统计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最高的（40%-60%），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正的肩周炎发病却相对较少。概述：解剖发现•J.S.Smith英国解剖学家，1834•DepalmaAFetal.尸体解剖研究，196350~60岁死亡人群：30%大于70死亡人群：几乎100%943病因•退变学说、•血运学说、•撞击学说、•创伤学说四种主要论点。441.退变学说：肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支持了退变学说。452.血运学说：冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差，这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。463.撞击学说：Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。474.创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。48综上所述：肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击则是外在因素，它们加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退变。49病理学特点•肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、不完全或完全撕裂。•基本病理过程：水肿、出血－变性－肌腱撕裂50Neer分期•Ⅰ期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、出血引起的急性无菌性炎症，多发生在25岁内。•Ⅱ期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多发生在25-40岁。•Ⅲ期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发生于40岁以上。临床表现•外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史•疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。•功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。51肩正位：肩峰下间隙减小52MRI53肩袖全层撕裂正常ＭＲＩ54其他检查•B超：技术要求高•肩关节造影•关节镜检查：金标准55诊断•病史•体征•特殊查体阳性•X线•MRI•（超声、关节镜检查）56肩袖损伤分型一、部分撕裂a.滑囊面b.关节面c.肩袖组织内部二、完全撕裂（Post分型1983）1.小撕裂（＜1cm）2.中度撕裂（1-3cm）3.大撕裂（3-5cm）4.巨大撕裂（＞5cm）三、根据形态：新月形、“L”形、“U”形、巨大回缩形。肩袖损伤的处理方法手术方法的选择病变治疗＜30%肩袖部分撕裂关节镜下肩袖新鲜化30%-50%肩袖部分撕裂根据具体损伤部位及残留肌腱质量进行关节镜下肩袖新鲜化或肩袖修补＞50%肩袖部分撕裂，小或中度关节镜下肩袖修补术全层肩袖撕裂大或巨大肩袖撕裂关节镜下或切开肩袖修补、保留喙肩韧带，必要时行肌腱移位术鉴别诊断•1.肩周炎（冻结肩，五十肩）•2.颈椎病•3.肱二头肌长头腱炎•4.钙化性肩袖肌腱炎•5.四边孔综合征•6.创伤后肩关节粘连59鉴别诊断•1.肩周炎（冻结肩（Frozenshoulder），五十肩(年龄范围：30-70岁）：特点：1.缓慢起病；2.肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛；3.肩关节各个方向主动、被动活动均受限（外旋下降最明显）；4.X-ray片阴性；5.除外其它原因的疼痛，如：RA等。分类：1.特发性冻结肩（五十肩）；2.糖尿病性冻结肩（比正常人高10-20倍，20%）；3.外伤性冻结肩；4.手术后肩关节僵硬。冻结肩分期：1.Painfulphase：last3-9months；2.Frozenphase：4-12:months;3.Thawingphase:12-42months。•肩袖损伤：主动活动受限明显被动活动受限不明显60肩袖损伤VS粘连性肩关节囊炎疼痛特点部位：大结节区、三角肌区三角肌止点区，后侧，整个时间：活动，夜间夜间性质：针扎样，钝痛，酸痛，卡痛针扎样，刀割样，串痛，酸痛动作：抬肩痛（疼痛弧），背手痛，肩上活动痛抬肩痛，动作终末会痛，突然活动痛程度：轻中度中重