14市外就医住院核对表

保定市医疗保险基金管理中心医疗服务科电话：[phone]保定市基本医疗保险市外就医人员住院核对表业务流水号：存档号：姓名性别年龄单位/社区就诊医院名称医院级别入院日期病区床号住院号出院日期身份证号电话（手机）1、2、入院诊断出院诊断有效身份证复印件粘贴处经核对，身份证件与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名：20年月日经治医院医保办（医务科）盖章（压左边证件复印件）签章：20年月日说明1、该表应在住院期间填写。2、本表是医疗费用审核结算的依据之一。3、报销时，本表随报销相关资料一并送参保地医疗保险经办机构。4、本表请仔细填写，涂改无效，医生未签名、无章均无效。5、就诊医院必须为国家公立医院，请注意核对医院性质。