关于调整计划生育爱心保险方案的通知

赣计生协办字〔2011〕4号关于调整计划生育爱心保险方案的通知各设区市计生协、各保险机构：鉴于计划生育爱心保险已运行多年，群众对保险的知晓率较高，近年来，计划生育爱心保险的赔付率较高，有一些县（市、区）的赔付率连续几年超过100%，有些地方还出现了挂床和假赔等问题。为了真正体现计划生育保险解决计生家庭重大问题的宗旨，各保险机构提出并经研究决定，对计划生育爱心保险方案进行适当调整。农村方案的赔付给付线提高到1000元以上，城市方案的赔付给付线提高到2000元以上，同时，农村和城市方案均相应提高赔付比率至70%和80%，农村最高赔付也提高至20000元。2011年1月1日后新投保的一律执行调整后的新方案，原投保的未到期责任则仍执行老方案。要求各保险机构尽快按新方案制作保险凭证；各设区市要尽快将新方案转发到县（市、区）和基层，并认真做好必要的宣传解释工作。附件：1、江西省农村计划生育家庭爱心保险方案2、江西省城市计划生育家庭爱心保险方案二〇一一年一月二十七日主题词：人口计划生育爱心保险通知江西省计划生育协会办公室2011年1月27日印发（共印20份）附件1：江西省农村计划生育家庭爱心保险方案第一条江西省农村计划生育家庭爱心保险是由江西省人口和计划生育委员会、江西省计划生育协会与保险公司合作开办的新型计划生育综合保险项目，适用于子女在14周岁以内的农村独生子女和二女户家庭（第二个女儿）。第二条符合保险办理条件的被保险家庭的子女（二女户家庭只保第二个女儿）为第一被保险人；父母（继父母）为第二被保险人。无双亲的，可在直系亲属中指定一名60周岁以内身体健康的法定监护人为第二被保险人。第三条除第一被保险人身故保险金的受益人为第二被保险人外，其它保险权益的受益人均为第一被保险人。第四条计划生育家庭爱心保险为一年一保，有效期限一年，保费为每户每年30元，全部由政府财政负担。第五条计划生育家庭爱心保险的身故保险责任及身故保险金给付限额为：1、第一被保险人在保险有效期间因疾病或意外伤害导致身故的，区分不同年龄，给付不等的保险金。年龄在3周岁以内（不含3周岁）的，按8000元人民币的标准给付保险金；年龄在3周岁至6周岁以内（不含6周岁）的，按12000元人民币的标准给付保险金；年龄在6周岁及以上的，按15000元人民币的标准给付保险金。2、第二被保险人为父母（继父母）的，在保险有效期间；为父母以外的其他监护人的，在保险合同生效之日起90天后的保险有效期间，因疾病或意外伤害导致身故的，按每人20000元人民币标准给付保险金。第六条计划生育家庭爱心保险的医疗保险责任及医疗保险金给付限额为：第一被保险人在保险有效期间因意外伤害或疾病在乡级以上（含乡级）公益性医院住院治疗的符合社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用，在扣除1000元医疗费以后，对超过1000元以上的部分，按以下比例给付医疗保险金。即1000元以上部分至10000元按70%给付；10000元以上按80%给付。保险期届满，被保险人治疗仍未结束的，本公司所负给付住院医疗保险金的期限，自保险期满次日起计算，延长90日。因住院医疗所负给付医疗保险金的责任以20000元人民币为最高限额，对第一被保险人一次或累计给付的住院医疗保险金达到20000元时，该合同所负该项保险责任终止。第七条因下列情形之一，造成被保险人身故的，保险机构不负给付身故保险金责任：1、受益人对被保险人的故意伤害、杀害；2、第二被保险人故意犯罪或拒捕；3、被保险人自杀、故意自伤；4、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致身故；5、核爆炸、核辐射或核污染导致身故；第八条、因下列情形之一，造成第一被保险人支出医疗费用的，保险机构不负给付医疗保险金责任：1、上述第七条责任免除条款所列情形；2、第一被保险人健康护理等非治疗性行为；3、第一被保险人以家庭病床、挂床治疗等；4、第一被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器等；5、第一被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；6、当地社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品。第九条因遭受意外伤害导致被保险人身体残疾，保险机构不负给付残疾保险金责任。第十条计划生育家庭爱心保险理赔程序及规定：1、申请保险赔付时，可由监护人或委托代理人直接到保险机构办理赔付手续。保险机构接到理赔申请后，对资料齐全、无须作特别调查的，应即时给予赔付；重大赔付需核实的、或疑难情况需要进一步调查的，应在不超过15个工作日内给予赔付。2、申请办理赔保时，应备齐以下资料交保险机构：①计划生育家庭爱心保险证明；②监护人或代理人的身份证明（没有身份证明的，可持村、居委会证明）；③由监护人以外的其他人员代办时，还要持加盖了村委会和乡镇计生协公章的证明；④公安部门或保险机构认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书或人民法院的身故证明书；⑤乡级或乡级以上公益性医院或保险机构认可的医疗机构出具的诊断证明、病历及医疗费发票（同时已办理了“农村合作医疗保险”和其它自费保险的可凭医疗保险机构和其它保险机构盖章证明属实的医疗费发票复印件报销）。第十一条被保险人参加保险后，即自动获得下年度继续参加保险的资格。只要仍符合办理保险的条件，保险公司不得以任何原因拒绝其参加下一年度的保险。第十二条保险受益人只享有保险受益权，不享有保险诉讼权。保险受益人与保险机构因赔付出现纠纷或争议时，监护人或受益人可向县级计生协办公室提出，由县级计生协组织调解。确实需要通过法律诉讼裁决的，必需征得投保人的书面同意并授权。第十三条监护人或受益人弄虚作假骗取保金的，除追缴被骗保金外，保险责任同时终止，保险机构还可依法追究其它责任。第十四条已办理了计划生育家庭爱心保险，同时又参加了城乡合作医疗保险或办理了其它自费保险的，计划生育家庭爱心保险的权益不变，但所获取的医疗赔付总额不得超过实际发生的费用。第十五条办理保险后，被保险人计划外生育的，乡镇计生部门向被保险人追缴已发生的保险费后，原保险责任终止。第十六条其他非规定的政府出资办理保险的计划生育家庭可自费参加本保险，并享受本保险相同的保险权益，但须在保险证上注明“自费保险”字样。乡镇计生协也可为其提供代办服务，并维护其保险权益。第十七条2011年1月1日后新投保的执行本方案，原投保的未到期责任仍执行老方案。附件2:江西省城市计划生育家庭爱心保险方案第一条计划生育家庭爱心保险是由江西省人口和计划生育委员会、江西省计划生育协会与保险公司合作开办的新型计划生育综合保险项目，适用于子女在14周岁以内的城市独生子女家庭。第二条符合保险办理条件的被保险家庭的子女为第一被保险人；父母（继父母）为第二被保险人。无双亲的，可在直系亲属中指定一名60周岁以内身体健康的法定监护人为第二被保险人。第三条除第一被保险人身故保险金的受益人为第二被保险人外，其它保险权益的受益人均为第一被保险人。第四条计划生育家庭爱心保险为一年一保，有效期限一年，保费为每户每年30元,全部由政府财政和父母工作单位负担。第五条计划生育家庭爱心保险的身故保险责任及身故保险金给付限额为：1、第一被保险人在保险有效期间因疾病或意外伤害导致身故的，区分不同年龄，给付不等的保险金。年龄在3周岁以内（不含3周岁）的，按8000元人民币的标准给付保险金；年龄在3周岁至6周岁以内（不含6周岁）的，按12000元人民币的标准给付保险金；年龄在6周岁及以上的，按15000元人民币的标准给付保险金。2、第二被保险人为父母（继父母）的，在保险有效期间；为父母以外的其他监护人的，在保险合同生效之日起90天后的保险有效期间，因疾病或意外伤害导致身故的，按每人20000元人民币标准给付保险金。第六条计划生育家庭爱心保险的医疗保险责任及医疗保险金给付限额为：第一被保险人在保险有效期间因意外伤害或疾病在县级以上（含县级）公益性医院住院治疗的符合社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用，在扣除2000元医疗费后，对超过2000元以上的部分，按以下比例给付医疗保险金，即2000元以上部分至10000元按70%给付；10000元以上部分按80%给付。保险期届满，被保险人治疗仍未结束的，本公司所负给付住院医疗保险金的期限，自保险期满次日起计算，延长90日。因住院医疗所负给付医疗保险金的责任以20000元人民币为最高限额，对第一被保险人一次或累计给付的住院医疗保险金达到20000元时，该合同所负该项保险责任终止。第七条因下列情形之一，造成被保险人身故的，保险机构不负给付身故保险金责任：1、受益人对被保险人的故意伤害、杀害；2、第二被保险人故意犯罪或拒捕；3、被保险人自杀、故意自伤；4、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致身故；5、核爆炸、核辐射或核污染导致身故；第八条、因下列情形之一，造成第一被保险人支出医疗费用的，保险机构不负给付医疗保险金责任：1、上述第七条责任免除条款所列情形；2、第一被保险人健康护理等非治疗性行为；3、第一被保险人以家庭病床、挂床治疗等；4、第一被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器等；5、第一被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；6、当地社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品。第九条因遭受意外伤害导致被保险人身体残疾，保险机构不负给付残疾保险金责任。第十条计划生育家庭爱心保险理赔程序及规定：1、被保险人因身故或意外伤害、疾病治疗申请保险赔付时，可由监护人或委托代理人直接到保险机构办理赔付手续。保险机构接到理赔申请后，对资料齐全、无须作特别调查的，应即时给予赔付；重大赔付需核实的、或疑难情况需要进一步调查的，应在不超过15个工作日内给予赔付。2、申请办理赔保时，应备齐以下资料交保险机构：①计划生育家庭爱心保险证明；②监护人或代理人的身份证明（没有身份证明的，可持村、居委会证明）；③由监护人以外的其他人员代办时，还要持加盖了村（居）委会和乡镇（街办）计生协公章的证明；④公安部门或保险机构认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书或人民法院的身故证明书；⑤县级或县级以上公益性医院或保险机构认可的医疗机构出具的诊断证明、病历及医疗费发票（同时已办理了城乡合作医疗保险和其它自费保险的可凭医疗保险机构和其它保险机构盖章证明属实的医疗费发票复印件报销）。第十一条被保险人参加保险后，即自动获得下年度继续参加保险的资格。只要仍符合办理保险的条件，保险公司不得以任何原因拒绝其参加下一年度的保险。第十二条保险受益人只享有保险受益权，不享有保险诉讼权。保险受益人与保险机构因赔付出现纠纷或争议时，监护人或受益人可向县级计生协办公室提出，由县级计生协组织调解。确实需要通过法律诉讼裁决的，必需征得投保人的书面同意并授权。第十三条监护人或受益人弄虚作假骗取保金的，除追缴被骗保金外，保险责任同时终止，保险机构还可依法追究其它责任。第十四条已办理了计划生育家庭爱心保险，同时又参加了城乡合作医疗保险或办理了其它自费保险的，计划生育家庭爱心保险的权益不变，但所获取医疗赔付总额度不得超过实际发生的费用。第十五条办理保险后，被保险人计划外生育的，乡镇计生部门向被保险人追缴已发生的保险费后，原保险责任终止。第十六条其他非规定的政府出资办理保险的计划生育家庭可自费参加本保险，并享受本保险相同的保险权益，但须在保险证上注明“自费保险”字样。乡镇（街办）计生协也可为其提供代办服务，并维护其保险权益。第十七条2011年1月1日后新投保的执行本方案的规定，原投保的未到期责任仍执行老方案。