子痫前期产妇的麻醉考虑(2016.10)

子痫前期产妇的麻醉考虑嘉兴市妇幼保健院王立中概况•全球发生率约7.5%。我国大约9.4%,美国约2～5%（增加25%）•重度子痫前期是孕产妇和新生儿死亡的主要原因，与正常产妇相比死亡风险（OR）是6.92006年美国统计:近1/10（54/569）死亡产妇原因是子痫前期（仅次于栓塞和出血）死亡原因：−脑出血、脑梗死−急性肺水肿、呼衰−急性肝衰、肝破裂概况全球产妇死亡原因（1990-2008）MM,出血24.8%,24.8,24%MM,感染14.9%,14.9,15%MM,子痫12.9%,12.9,13%MM,梗阻性分娩6.9%,6.9,7%MM,不安全流产12.9%,12.9,13%MM,其它直接原因7.9%,7.9,8%MM,间接原因19.8%,19.8,20%出血24.8%感染14.9%子痫12.9%梗阻性分娩6.9%不安全流产12.9%其它直接原因7.9%间接原因19.8%概况•妊娠期高血压•子痫前期•子痫•慢性高血压并发子痫前期•慢性高血压合并妊娠妊娠期高血压疾病分类概况最易引起产妇死亡的类型−重度子痫前期−子痫−HELLP综合征分类孕周（W)血压（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血压20140/90无无子痫前期轻度重度2020140/90160/1105g/24h5g/24h无无子痫﹡20160/1105g/24h有慢性高血压并发子痫前期20140/90新出现无慢性高血压合并妊娠20140/90无无各类妊娠期高血压疾病特点﹡即使轻度者也可发展成子痫概况•高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg）•蛋白尿（≥300mg/24h或≥+或尿蛋白/肌酐比≥0.3）•开始于20周后•产后12周后消退子痫前期特点概况参数轻度重度临床参数收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）头痛视觉改变上腹痛140-16090-110无无无≥160≥110有有有实验室参数尿量尿蛋白尿蛋白定性血肌酐血小板肝酶400ml/24h5g/24h1+/2+106ummol/l≥100×109/lALT40u/l≤400ml/24h≥5g/24h3+/4+≥106ummol/l100×109/lALT≥40u/l轻度与重度子痫前期区别概况•与晚发型相比，早发型可能更易发展成严重子痫前期、HELLP综合症和子痫，胎儿也更易死亡•如果在34周后分娩，不管早发或晚发胎儿死亡率相似早发型(34周)与晚发型(34周)概况•血管内溶血：外周血涂片破碎红细胞，血清总胆红素≥20.5umol/l，血清结合珠蛋白250mg/l，LDH水平升高,Hb下降•肝酶增高：ALT≥40U/l，AST≥70U/l•血小板减少：100×109/lHELLP综合症概况•强调追求“尿蛋白定量”可能会延迟诊断和治疗，重新修订了子痫前期的定义：在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（＜100×109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害[血肌酐＞1.1mg/dl（97.2μmol/L）或为正常值2倍以上]；（4）肺水肿；（5）新发的脑功能损害或视觉障碍•建议将“无严重表现”和“伴严重表现的子痫前期”分别代替“轻度”和“重度子痫前期”6个临床表现作为子痫前期的严重表现Hypertensioninpregnancy.ReportoftheAmericanCollegeofbstetriciansandGynecologists‘TaskForceonhypertensioninpregnancy.ObstetGynecol2013;122:1122-312013年ACOG妊娠期高血压疾病指南概况子痫前期是多器官损害的疾病或者综合征子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g／24h；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘一胎儿受到累及等子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；(4)肝酶异常；(5)肾功能受损；(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；(7)血液系统异常：血小板计数低于100×109／L；(8)心功能衰竭；(9)肺水肿；(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等概况•子痫前期病史•年龄≥35岁•高血压、糖尿病、慢性肾炎病史•抗磷脂抗体阳性•BMI35kg/m2•家族史•初次妊娠、再次妊娠≥10年•多胎妊娠风险因素概况•子宫螺旋小动脉重铸不足•炎症免疫过度激活•血管内皮细胞受损•遗传因素•营养缺乏•胰岛素抵抗病因概况发病机制概况•全身小血管痉挛、内皮细胞受损•局部缺血•凝血障碍主要病理变化概况•轻度：支持疗法直至分娩，包括卧床休息、饮食调整、密切监测母胎•重度：稳定血压和实验室指标、控制和预防抽搐，病情和胎儿稳定可选择继续等待，否则需要终止妊娠治疗概况终止妊娠依然是唯一有效的治疗措施•ACOG推荐SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg需要处理；英国和加拿大现主张SBP150～159mmHg或DBP100～109mmHg即需要处理•有脏器功能受损者，可在较低水平考虑降压•目标血压：130～155mmHg/80～105mmHg(未并发器官功能损伤),或130～139mmHg/80～89mmHg（并发器官功能损伤），不低于130／80mmHg一、降压：脑出血是此类病人最常见的死亡原因概况治疗预防心脑血管意外、子痫、胎盘早剥等药物用法初始剂量起效时间峰值时间副作用拉贝洛尔肼苯哒嗪硝苯地平硝酸甘油硝普钠尼卡地平静注静注口服静注静注静注20mg5-10mg10mg5ug/min0.25ug/kg/min1mg/h2-5min5-20min20min立即30-60s1-2min5-15min10-50min0.5-2h立即1-2min10-20min心动过缓、气管痉挛心动过速、体位性低血压心动过速、头痛心动过速氰化物蓄积心动过快注意事项:（1）心动过速（心率≥100次/min），选择拉贝洛尔静脉滴注，禁用肼苯哒嗪和硝苯地平；（2）心动过缓（心率＜60次/min）/充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉贝洛尔；（3）难治性高血压选择硝酸甘油；（4）肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米子痫前期常用降压药概况•静注后起效30s,时效30min,半衰期依赖于肾功能•控制：静脉负荷量4-5g/5min，随后1g/h维持，持续至产后24h•预防：同控制•注意事项：治疗血药浓度1.8～3.0mmol/l(5-9mg/dl)使用条件：膝反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥17ml/h或≥400ml/24h、备有10%葡萄糖酸钙肾功能不全、心肌病或重症肌无力，应慎用或减量二、控制及防止抽搐硫酸镁概况治疗硫酸镁副作用•恶心、头痛、虚弱等•减低子宫肌张力（增加产后出血风险）•增强肌松药的作用（延长肌松作用）•抑制NMDA（镇静、镇痛作用）•可通过胎盘，与母体浓度相似（抑制胎儿）•毒性作用−膝反射消失（9-12mg/dl）−呼吸抑制（15-20mg/dl）−心血管衰竭（25mg/dl）概况•镇静药物：当硫酸镁无效或禁忌时，用于预防及控制抽搐概况•轻度可待至足月•重度：−26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠−26-28周根据情况决定是否等待治疗−28-34周，病情不稳定者，积极治疗24-48小时仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；病情稳定可考虑等待治疗−≥34周，可考虑终止妊娠•子痫：应在控制抽搐2小时后考虑终止妊娠•分娩方式选择：如无剖宫产指征，原则上考虑阴道分娩，但可考虑放宽剖宫产指征三、分娩时机选择概况重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用药情况•病史和体检•实验室检查一、麻醉前评估要点子痫前期麻醉子痫前期麻醉前评估简易表子痫前期麻醉项目内容心血管系统血压控制、左室功能、血容量呼吸系统气道水肿程度、肺水肿凝血功能血小板数、凝血试验、临床表现肾功能尿量、血肌酐、蛋白尿(胶体渗透压下降)中枢神经系统意识、头痛、视力模糊肝功能肝酶、右上腹痛合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病用药情况硫酸镁、降压药一、麻醉前评估要点•血小板数量和功能•凝血指标：PTT、PT•临床表现•血栓弹力仪（TEG)•血小板功能分析仪（PFA-100）凝血功能约30–50%严重子痫前期伴有血小板数量减少，并可能存在内源性血小板功能失调（血小板凝集功能下降）子痫前期麻醉一、麻醉前评估要点•血栓弹力仪一种能够动态监测凝血全过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成份输血•血小板功能分析仪（PFA-100）通过记录时间血小板血栓形成速度（闭合时间,CT）。CT值依赖于血小板数量、血球压积、vonWillebrand因子浓度和活性等，不依赖于凝血因子和纤维蛋白子痫前期麻醉凝血功能R:反应时间，是加入血样至血凝块开始形成时间。此过程需凝血酶形成，延长提示内源性凝血因子缺乏K：血凝块形成时间，从R终点至宽度达20mm间的时间。延长提示凝血酶形成不足或纤维蛋白原不足α角：与K一样，反映血凝块形成速度，减少与K延长同样意义MA：最大振幅，反映最终形成血凝块的强度，主要反映血小板数量和功能CL30：MA值后30min内血凝块溶解剩余的百分比，CL30=100%×(A30/MA)，＜85%提示纤溶亢进LY30：MA值后30min内血凝块幅度减少速率，＞7.5%提示纤溶亢进TEG图及参数子痫前期麻醉DaviesJR,etal.Hemostaticfunctioninhealthypregnantandpreeclampticwomen:anassessmentusingtheplateletfunctionanalyzer(PFA-100)andthromboelastograph.AnesthAnalg.2007;104(2):416-20子痫前期麻醉子痫前期与正常产妇凝血功能变化•重度子痫前期时，CT变化较TEG的MA变化更明显，可能原因MA虽主要与血小板功能有关，但也与纤维蛋白原有关•目前无论血小板、PFA和TEG均还不能建立一个安全阈值•假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受损，由TEG建立的血小板阈值则有可能偏低（Thrombelastographychangesinpre-eclampsiaandeclampsia.BrJAnaesth.1996;77:157-61）子痫前期麻醉子痫前期麻醉•血小板数：根据专家意见，血小板数＞75×109/l可能是合理阈值（但非绝对）；100×109/l，建议查PTT或PT•临床表现：对于边缘性血小板数量或凝血指标的病人，临床判断是关键凝血功能考虑子痫前期麻醉•椎管内vs全麻优点：•减低外周血管阻力•减少儿茶酚胺浓度•避免全麻的风险•术后镇痛缺点：•低血压•硬膜外血肿优点：•避免椎管内麻醉缺点•适合于急症缺点：•插管反应•困难气道•返流误吸•胎儿抑制二、麻醉选择椎管内麻醉全麻子痫前期麻醉ASARecommendations:Earlyinsertionofaspinalorepiduralcatheterforobstetric(eg,twingestationorpreeclampsia)oranestheticindications(eg,anticipateddifficultairwayorobesity)shouldbeconsideredtoreducetheneedforgeneralanesthesiaifanemergentprocedurebecomesnecessary.Inthesecases,theinsertionofaspinalorepiduralc