四肢骨折的康复

第十章四肢骨折的康复一、概述定义骨或骨组织遭受暴力作用引起的骨组织部分或连续性中断者，称之为骨折。如果骨骼本身病变，再遭受外力时发生骨折者，则称之为病理性骨折。分类治病因不同外伤性骨折病理性骨折骨折程度不同不完全性骨折完全性骨折骨折稳定程度稳定骨折不稳定骨折骨折端是否与闭合性骨折外界交通开放性骨折骨折是否伴有临单纯性骨折近神经血管损伤复杂性骨折1、骨折诊断主要依据：外伤史主诉体征X线检查CT或MRI2、骨折愈合分为六个阶段：a、撞击期b、诱导期c、炎症期d、软骨痂期e、硬骨痂期f、重建和改建期骨折愈合的有利条件：骨折愈合需牢靠的固定、充足的血液供应和有利的力学环境。早期介入康复的目的：逐渐加大功能锻炼，以促进局部血液供应，防止骨质疏松和肌萎缩，有助于早期的功能康复。成人常见骨折临床愈合时间上肢部位骨折时间下肢部位骨折时间锁骨1—2个月股骨颈3—6个月肱骨外科颈1—1.5个月股骨粗隆间2—3个月肱骨干1—2个月股骨干3—3.5个月肱骨髁上1—1.5个月胫腓骨2.5—3个月尺桡骨2—3个月踝部1.5—2.5个月桡骨下端1—1.5个月距骨1—1.5个月掌指骨3—43、骨折治疗原则a尽可能达到解剖复位，至少不能低于功能复位。b合适的固定，以维持已经整复的位置。c早期康复，恢复功能。二、功能评定1、一般评定应参考骨折的复位方法、骨折的稳定程度和骨科医生的治疗方案，还有关节活动度和肌力的评定。2、ADL评定a、个人自理类b、躯体活动类治疗师采取谈话交流等形式，可以了解患者有关ADL的具有要求及目标，从而选择最恰当的治疗性作业性活动，使之能协调患者的日常活动、工作及休闲活动。3、骨折预后的评定畸形骨折后畸形可有畸形愈合造成，也可由正常愈合后发育障碍的缘故。肱骨髁上骨折远端骨折片向内侧移位，引起肘内翻畸形。股骨粗隆间骨折，远端内收移位引起髋关节内翻畸形。胫骨平台骨折引起膝内翻畸形愈合等。功能障碍引起关节内关节周围粘连，影响关节运动。局部软组织损伤往往较严重，与骨折端粘连广泛，会限制肌肉运动及关节活动范围。骨缺血性坏死创伤对骨骼某部分血运的破坏，使该部分因缺血而发生坏死。创伤性关节炎三、作业治疗1、治疗的原则整复、固定、功能训练。作业治疗的主要作用：1）加速骨与软组织的愈合2）缩短疗程3）促进患者运动功能的恢复2、治疗的目的1）促进肿胀消退2）减少肌肉萎缩的程度3）防止关节粘连、僵硬4）促进骨折愈合过程的正常进行5）改善运动的协调性和灵活性，以及对运动的调整3、治疗特点1）以协作组形式开展工作，其成员包括骨科医生、物理治疗师、作业治疗师、矫形支具师及护士等；2）作业治疗的训练特点是认知和感知觉训练比重大，精细运动比重大，粗大运动比重小，与自理和生产技能的关系密切，注重操作和认知能力；3）训练工具有：ADL用品用具、生产性工具、文娱工具、认知训练用品、及自行设计制作的矫形器支具等。4、作业活动选择的指南1）骨折愈合过程的不同阶段，应选者与之相适应的作业治疗项目和强度。2）被选择的作业活动符合患者的需求，并能被患者所接受，具有趣味性，使患者能积极主动的参加具体活动。3）被选则的作业活动应和患者的日常生活，休闲活动和工作有关，有助于患者恢复维持基本生活和提高必要功能的技能，有助于提高生活质量。4）作业活动量可调节。5）作业疗法应用的技术繁多，可按照作业的功能分类，也可按照所需的技能分类。6）上肢主要的功能是手的使用。7）下肢的主要功能是负重和行走，要求髋、膝、踝等关节充分的稳定和强有力的肌肉，特别是股四头肌、臀大肌和小腿三头肌。5、骨折固定期的作业活动1）作业治疗开始前应考虑：全身状况、局部条件、骨折断端稳定、作业治疗强度的掌握及患者的耐受程度2）疼痛的评定3）早期运动治疗方案运动类型在重力助力或减重条件下在中间范围内全范围ROM时间运动量训练后疼痛持续2小时以上，提示运动过量，应及时减少运动量（治疗量减半）。疼痛评定——视觉模拟评分法（ＶＡＳ）无痛最痛１０ｃｍ6、骨折愈合期的作业治疗1）患肢肿胀时的治疗主动运动、抬高患肢压力治疗（压力手套、向心性按摩等）2）改善关节僵硬及疼痛的治疗主、被动运动物理因子治疗（蜡疗、水疗、热疗等）3）骨折稳定和关节僵硬者关节松动术支具、CPM、小针刀、深度按摩等7、作业治疗的注意事项1）注意损伤部以外的功能训练，以预防继发性关节僵硬和费用性肌萎缩；2）对于下肢损伤者，应在训练其ROM和肌力的同时，加强其平衡及协调功能的训练；3）治疗下肢运动障碍时应考虑的问题：首先应考虑稳定性的训练；患肢负重训练程度的掌握（全部、部分或不负重）；治疗中注意患者的穿着；治疗中配备姿势矫正镜；整体治疗，重点突出；未被固定的关节应保持主动运动（等长训练）；治疗师的工作应在康复主管医师的方案下进行；注意治疗时如何处理疼痛，以及它带来的不良影响；肌力改善后应中等强度训练。8、常见部位骨折的作业治疗1）肩部早期ROM维持训练；功能性活动及日常生活活动训练；稳定的肩部骨折，疼痛减轻后应立即行功能锻炼，重点是肩外展及前屈；不稳定的肩部骨折，需切开复位钢板螺钉内固定。一般术后两周开始肩部活动（在保护下进行被动和辅助主动运动），并在治疗过程中定期拍摄X光片检查骨折愈合情况；术后6—8周进行肌肉等长收缩练习及肩关节钟摆运动练习；最后鼓励患者参与娱乐活动，如：游泳、射箭、乒乓球、台球、日常家务劳动及园艺劳动等。2）肘部和前臂主要解决问题：肘和前臂功能失衡引起的ＡＤＬ障碍；治疗目的：消除肿胀、改善关节活动范围、增强肌力及运动的协调性；起始阶段治疗：轻柔活动、肘关节屈伸及前臂旋前旋后的主动活动、手的粗大抓握训练；起始阶段治疗方法：绘画、编织、陶艺及治疗性游戏等；后期治疗方法应增加较大阻力及全范围的活动度训练，如：肩轮作业、木工作业等。3）髋髋部骨折好发人群为老年人；主要治疗目标：提高其ADL的独立性和活动的信心；术后良肢位：髋关节外展伸直位，踝关节中立位；术后禁忌动作：髋关节屈曲90度、旋转、术侧下肢交叉及内收；ＡＤＬ训练：梳洗、穿脱衣、穿鞋（辅助具的应用）、洗浴、如厕、转移、行走及上下楼梯等；术后6周，大部分患者能使用腋拐或手杖行走，ADL方式其本恢复如初；家庭环境的改造。4）膝膝关节伸直滞迟（extensorlag）：即膝关节主动伸直角度小于被动伸直角度；纠正方法：增强股四头肌肌力（股四头肌训练器等）；膝关节的屈曲训练；平衡、扭转、下蹲及重心转移训练（平衡板、体育活动如骑自行车、游泳、爬山等）；对于膝关节僵硬肿胀者：治疗剂量不宜过大，配合理疗消除肿胀，主要改善步态、平衡及工作耐力；膝关节稳定行对于人体的直立姿势、正常步态、上下楼梯及控制躯体升降、跪、蹲、跑、跳的动作及其重要，因而膝关节骨折患者特别强调纠正伸膝滞迟，膝关尽可能稳定，预防并纠正膝关节屈曲挛缩。5）踝和足处理原则：消除肿胀、改善踝关节和足的稳定性和ROM；踝足的训练：ROM的训练（足踏板及主动足内外翻及足趾屈伸活动）增强稳定性训练（足踏板、使用足绘图等）平衡及协调训练（平衡板、蹲坐活动、爬高、舞蹈和体操等）强调足跟—趾步态。四、作业治疗的辅助设备1、圆盘柱板1）结构2）治疗方法3）作用伸展脊柱肩部运动肘部运动前臂运动腕关节运动拇指运动圆盘柱板手指运动其他治疗作用a、前臂旋前位，将盘子升高b、前臂旋后位，将盘子降低2、固定式自行车1）结构2）训练方法3）作用固定自行车3、作业治疗床1）结构2）使用3）作用4、万能工作台5、上肢悬吊架1）结构2）用法3）作用6、悬吊系统1）肩关节外展及内收运动2）髋关节屈曲和伸直运动7、滑板1）髋关节外展及内收2）髋关节屈曲及伸直8、钉钉子作业第二节手外伤的康复一、概述手外伤作业治疗的程序，可分为早期、中期和后期阶段。作业治疗要从三个方面进行：1、ADL训练，例如：穿衣、梳洗、用餐、入厕等。2、轻度作业活动训练，例如：手术后早期，通过治疗性娱乐、绘画、剪纸、编织等手工艺品制作等活动，以达到减少水肿、增加关节活动度、增强肌力、改善眼-手协调能力的目的。3、重度作业活动，根据伤者的原先职业和现有的手功能情况，可分别选择相关的木工、金工、电器等作业活动，进行增强肌力、耐力和协调性的强化训练，为伤者重新就业作职业前的训练。二、功能评定一）一般检查望诊包括皮肤的营养情况，色泽，纹理，有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红、肿、溃疡及窦道等。在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关节微背伸约10°~15°并有轻度的尺偏。手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态。手的功能位是腕背伸约20°—25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微曲。其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。手的休息位手的功能位触诊可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。动诊是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。量诊包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。二）功能评定单项功能评定（1）关节活动度的测量（2）手部肌肉及肌腱评定1）肌力测试：徒手肌力检查，握力计、捏力计检查2）肌腱的功能的评定（3）感觉测试1）触、痛觉检查2）轻触-深压觉检查3）两点辨别试验手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为3-5mm4）Moberg拾物试验（4）肢体体积测量综合功能评定常有3种标准测试方法：a.Jebson手功能测试b.明尼苏达操作等级测试c.Purdue钉板测试3种方法基本操作相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手的综合功能有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其他感觉灵敏度有关。手功能失能的评定1）肢体长度缺失2）关节活动范围3）感觉功能障碍三、作业治疗一）治疗目的目的就是根据患者自身的条件和环境选择的目标，最大限度恢复患者的功能，使之重返社会。二）治疗的原则和方法1.制动与活动肌腱缝接术后应制动3-4周，神经缝接术后若张力不大应制动3周，关节脱位复位应制动3周。骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，以确定所需要最短制动时间和最小的制动范围。2.预防畸形最小范围固定抬高患肢，预防或消除肿胀主动活动被动活动在允许的部位进行功能性活动动力型手夹板3.矫正畸形包括主动和被动运动在内的手法治疗系列手夹板以维持畸形矫正后的姿势。4.患者个人的清洁卫生和预防伤口感染5.预防肿胀（肿胀是造成关节僵硬、粘连和疼痛的主要原因之一）1）抬高患肢注意抬高患肢时，不要过度屈曲肘关节，以免妨碍静脉回流，行走时可采用三角巾悬挂患肢，手必须高于肘部平面。2）患肢制动用掌侧前臂夹板或石膏托固定患肢，夹板远端不超过手掌横纹，使掌指关节和指间关节能活动。3）冰敷法敷患处约15-20分钟。4）压力治疗5）超短波治疗6）主动运动6.对患者的鼓励和功能再教育7.手夹板和辅助器具使用8.手的美容及心理问题9.缓解疼痛1）原发疼痛或急性疼痛一般在伤后2-3周内消除2）残留疼痛损伤或手术后3-4周，患者仍感疼痛3）慢性疼痛4）缓解疼痛方法理疗经皮神经电刺激疗法药物10.定期评定三）作业治疗的代表性项目1、治疗泥手锻炼粗大对指运动粗大手指屈曲锻炼单独手指屈曲锻炼粗大手指伸展指外展锻炼单独分指对指训练手指内收锻炼拇指屈伸锻炼腕背伸锻炼2、弹力治疗带锻炼伸指及指外展锻炼拇指外展及伸拇锻炼拇对指锻炼伸指屈掌指关节锻炼3、娱乐性治疗屈腕训练伸腕锻炼掌指关节屈曲和对指锻炼插孔板锻炼4、手夹板四）治疗的方法1、骨折关节损伤关节韧带损伤的目标：维持关节的活动度关节的保护原则：1）使用较大和有力的关节2）避免关节长时间保持一个动作3）避免关节处于易变形位置，保持正确姿势4）注意工作与休息之间平衡5）及时、正确地处理关节疼痛。2、肌腱损伤（1）屈肌腱修复术1）手术后用背侧石膏或低温热塑材料制作Kleinert夹板固定伤手，维持腕屈曲20°-30°，MP关节屈曲45°-60°；指间关节伸直位。2）手术后1-2天开始早期活动，利用橡