血管外科麻醉

AnesthesiaforVascularSurgery血管外科手术麻醉血管外科目的：持久地恢复正常血供以预防卒中、提高功能状态、预防动脉瘤破裂进展:有创微创血管外操作腔内血管外科血管内支架激光、血管成形、动脉粥样斑块旋切基因治疗血管外科手术的麻醉最具争议和挑战的领域之一：术前合并症术中血流动力学和代谢应激反应手术操作导致的缺血性损害围术期并发症术前是否常规冠心病筛查麻醉方式的选择与预后血管外科手术的麻醉历程近40年有了长足的进步1970s：血管外科手术是致围术期心脏并发症的一种风险因子1980s：关注术前风险分级（riskstratification）1990s：麻醉方式选择、抗交感神经药物使用、血流动力学控制、镇痛药组合、心脏疾病及其并发症的预防、治疗和发病机理2000s：腔内血管外科、血管外科微创手术的出现带来新的挑战血管外科手术的麻醉历程专科麻醉能够有效减少血管外科手术的早期和中期的总死亡率血管外科的专业提升将受益于专科麻醉的支持S.R.Walsh,H.Bhutta,T.Y.Tang,AnaestheticSpecialisationLeadstoImprovedEarly-andMedium-termSurvivalFollowingMajorVascularSurgery.EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,39,719-725血管外科手术的麻醉----手术分类腹主动脉重建术胸腹主动脉动脉瘤手术主动脉腔内修复术下肢再血管化手术颈动脉内膜剥脱术血管外科手术的麻醉----术前评估动脉粥样硬化斑块增大、管腔堵塞斑块溃疡、栓塞、血栓形成动脉中层萎缩→瘤样扩张大动脉更容易发生严重的粥样硬化损害血管外科手术的麻醉----术前评估炎症已经成为预防和治疗动脉粥样硬化及其并发症的治疗靶点术前应用他汀类药物降低死亡和并发症血管外科手术的麻醉----术前评估ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery.JAmCollCardiol50:e159-e241,2007.血管外科手术的麻醉----术前评估术前评估的目标是：根据风险因素确定心脏疾病的风险通过症状、体征以及检查确定心脏疾病的产生及其严重程度决定是否需要进行术前干预降低围术期不良事件风险血管外科手术的麻醉----术前评估重大临床风险•不稳型性冠脉症状•慢性心衰失代偿•明显心律失常•严重瓣膜疾病中等临床风险•轻度心绞痛•心梗前期表现•慢性心衰代偿期•糖尿病•肾功能不全轻度临床风险•高龄•异常ECG•非窦性节律•卒中•控制不良的高血压风险因素：高风险手术（腹、胸或股动脉血管手术）血管外科手术的麻醉----术前用药及处理围术期心肌缺血血管外科手术的麻醉----术前用药及处理非致死性及致死性心肌梗死是血管外科患者围术期心脏并发症中最重要和最特异的结局围术期心肌梗死和死亡的总发生率分别为4.9%和2.3%术后3-4年长期预后评估，心肌梗死和死亡发生率分别为8.9%和9.1%血管外科手术的麻醉----术前用药及处理预防性冠状动脉再血管化试验流程图引自KrupskiWC.Updateonperioperativeevaluationandmanagementofcardiacdiseaseinvascularsurgerypatients.JVascSurg,2002,36:1292-1308.血管外科手术的麻醉----术前用药及处理完成风险评估对围术期血管外科手术的麻醉----术前评估预测因子死亡几率依赖通气治疗2.71ASA分级1.89急诊手术2.40DNR(未苏醒)状态2.96BUN﹥40mg/dl1.47白蛋白0.61年龄1.03肌酐﹥1.2mg/dl1.48食管静脉曲张4.30手术复杂性评分1.32血管手术后30天内死亡的10大术前预测因子低血清白蛋白和高ASA评分是血管外科术后并发症和死亡率的最佳预测因子。血管外科手术的麻醉----术前用药及处理药物围术期潜在副作用推荐用量阿司匹林可能增加出血；降低GFR用至术前一天；监测出入量HMGGoA还原酶肝功能异常用至术晨；监测肝功能抑制剂β受体阻滞剂支气管痉挛围术期继续使用ACEI诱发低血压、咳嗽围术期继续使用利尿剂低血容量、电解质异常用至术晨；监测出入量口服降糖药术前和术中低血糖围术期监测血糖围术期药物治疗潜在副作用及推荐用法血管外科手术的麻醉----术前用药及处理肝素与椎管内麻醉安全指导原则：完成腰麻和硬膜外穿刺60分钟后进行肝素化监测肝素效应，维持ACT为基础值1.5-2倍导管要在肝素活性降低或以完全拮抗再拔出低分子肝素10-12h后才穿刺，穿刺2h后再使用穿刺时出血，适当推迟术后抗凝治疗时间拔出导管后2h后给予首剂量低分子肝素PS：血管外科急诊手术，要特别注意询问患者和经治医师近期和常规的抗凝治疗血管外科手术的麻醉----术前用药及处理FleisherLAetal,JACC2006;47:2343-55&AnesthAnalg2007;104:15-26.β-blockersACC/AHAUpdate血管外科手术的麻醉----术前用药及处理PtsAuthorOutcomeDetails低风险POBBLELindenauer无差异有害927pts,随机663,635数据资料中等风险ManganoYangDIPOMPOISE?有益无差异无差异MI↓,死亡率↑200数据资料496,双盲921糖尿病患者8,351患者高风险PoldermansLindenauer死亡率↓死亡率↓112pts,D-TTE术前β受体阻滞剂对高风险患者效果确切血管外科手术的麻醉----术前用药及处理血管外科手术的麻醉----术前用药及处理1009694908280756133SensitivityII,V2-V5II,V4&V5V3,V4&V5V4&V5II&V4II&V5V5V4IILead血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建主动脉阻断的生理功能改变血流动力学变化代谢变化动脉血压升高节段性室壁运动异常左心室壁张力增加射血分数降低心排出量减少肾血流量减少PAWP升高CVP升高冠状动脉血流增加机体总耗氧量减少机体C02生成总量减少混合静脉血氧饱和度增加机体总摄氧量减少肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高呼吸性碱中毒代谢性酸中毒血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建阻断主动脉阻断钳远端的儿茶酚胺静脉被动收缩（以及其他缩血管物质）引起阻断钳近端和远端静脉血管收缩静脉容量血容量转移到阻断钳近端血管床阻断钳近端肌肉血容量和血流量肺血容量颅内血容量静脉回流、前负荷腹腔动脉水平以上主动脉阻断血容量转移入内脏血管处静脉回流、前负荷（内脏静脉血管张力高）静脉回流、前负荷（内脏静脉血管张力低）腹腔动脉水平以下主动脉阻断血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建主动脉阻断的生理功能改变治干预措施疗降低后负荷降低前负荷保护肾功能其他变化硝普钠吸入性麻醉药氨力农分流和主-股动脉转流硝酸甘油控制性放血心房-股静脉转流输液远端主动脉灌流技术甘露醇增强肾灌注药低温减少分钟通气量应用碳酸氢钠血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建肾功能及其保护术前肾功能不全主动脉阻断肾血流量减少血容量不足粥样硬化斑片栓塞肾血管手术损伤肾动脉血浆内皮素、肌红蛋白、前列腺素等血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建甘露醇襻利尿剂小剂量多巴胺[1-3μg/(kg.min)]非诺多泮改善肾皮质血流改善缺血导致的肾血管内皮细胞水肿和血管床水肿清除自由基减少肾素分泌增加肾脏前列腺素合成增加术中肾血流量和尿量优先扩张肾脏和内脏血管床血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建有效的肾保护措施优化主动脉阻断期间及其后的体循环血流动力学状态维持血容量恰当的前负荷左心室能够适应主动脉阻断引起的后负荷改变维持心排出量避免体液过多血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建主动脉开放的生理功能改变血流动力学变化代谢变化心肌收缩力下降动脉血压降低肺动脉压升高CVP降低静脉回流减少心排出量减少机体总耗氧量增加乳酸生成增加混合静脉血氧饱和度降低前列腺素生成增加补体激活心肌抑制因子生成增加体温降低代谢性酸中毒血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建与血流动力学有关的体液因素酸中毒肾素血管紧张素系统交感神经系统氧自由基前列腺素血小板中性粒细胞沉积补体激活和细胞因子释放ATP代谢的腺苷、次黄嘌呤、黄嘌呤氧化酶和氧自由基内毒素、炎性介质、抗炎细胞因子血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建甘露醇甲泼尼龙羟自由基清除剂对组织损伤有保护作用减少主动脉开放后血栓素的生成减少主动脉手术后肺内中性粒细胞沉积减轻炎性反应减少炎性介质释放降低C反应蛋白浓度抑制T细胞激活改善肺功能减轻疼痛和疲劳血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建主动脉开放后低血压的预防及处理措施与手术医生的及时沟通，对手术步骤清晰了解主动脉开放前补足液体逐步减量并停用扩血管药减少吸入麻醉药量逐渐放松血管钳严重低血压时重新阻断或手指压迫主动脉等血管收缩药（血管加压素）甘露醇及碳酸氢钠的使用纠正术前液体的欠缺补充术中维持量纠正和替代术中血液丢失血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建术中监测及麻醉管理开通中心静脉，置留1或2条大直径外周静脉导管留置动脉导管，直接动脉压监测必要时肺动脉导管二维TEE自体输血技术体温维持血流动力学平稳和注意细节问题！严重左心功能障碍（EF＜30%、有充血性心衰病史）严重肾功能损害（术前血肌酐≥2.0mg/dl）肺心病血管外科手术的麻醉---腹主动脉重建麻醉药和麻醉方法选择可以对血流动力学参数迅速而精确控制的麻醉方法平衡的选择一些相对短效的药物诱导保证可控性强效阿片类药物苏醒期高血压和心动过速的纠正有效地术后镇痛围术期血流动力学的稳定！备有艾司洛尔硝普钠硝酸甘油去氧肾上腺素维持平稳血流动力学血管外科手术的麻醉---腔内血管外科Canalsousetubegrafts&fem-femcrossover血管外科手术的麻醉---腔内血管外科U.S.vascularproceduresAndersonetal.JVascSurg2004;39:1200-8.血管外科手术的麻醉---腔内血管外科优点：•血流动力学稳定•应激反应轻•术后住院期短•疼痛轻•减少围术期并发症发病率血管外科手术的麻醉---腔内血管外科术中并发症及预后：•术中转开放1–3%•内漏2–10%•移动1–5%•血栓形成1–5%•破裂1%，5yr腔内血管外科手术的麻醉麻醉方式的选择局麻加静脉镇静全麻保持围术期血流动力学稳定从而维持生命器官灌注和功能，比麻醉方式的选择更为重要！心脏和肺部并发症发病率相似液体需要量减少血管活性药用量减少腔内血管外科手术的麻醉麻醉过程的管理相对短效的药物，增加灵活性阿片类药物（2-4μg/kg），术后疼痛易控制备好依托咪酯、硝普钠、硝酸甘油、去氧肾人工血管张开过程中控制性降压，硝普钠或硝酸甘油使收缩压≤100mmHg做好开放手术的准备，备好紧急情况下需要的液体、血液以及快速输注设备常规监测尿量注意术后低血压导致的神经功能损害下肢再血管化手术外周血管疾病主要原因：动脉粥样硬化危险因子：高龄、男性、高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等下肢AS最常见部位：股动脉全身性AS的强烈提示因子其他血管病变（冠心病、脑血管病和动脉瘤样病）的风险标志其他病因：栓塞、Buerger病、免疫性动脉炎、放射性动脉炎、巨细胞性动脉炎、外膜细胞病、纤维肌病、高胱氨酸血症等下肢再血管化手术围术期心脏并发症心肌缺血和心肌梗死低心排（向前衰竭）肺水肿（回流衰竭）合并更多术前心脏危险因素患者血小板激活容易血栓形成出现各种原因的高凝状态麻醉管理