产科猝死

产科猝死弥勒县妇幼保健院岳保芳什么是猝死？猝死的定义：指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因的作用下，突然和意外发生的非暴力死亡。WHO规定：发病后6小时内死亡者为猝死。多数作者主张定为1小时，但也有人将发病后24小时内死亡者也归入猝死。猝死常见的原因：各种心脏病都可导致猝死，其中50%以上是冠心病所引起。肺栓塞也可导致猝死发生。先天性血管异常（重要脏器）也是猝死的原因。产科猝死的常见原因肺栓塞心脏病血管异常（重要脏器）妊娠期常见的栓塞症浅静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞（血栓栓塞/羊水栓塞）浅静脉血栓形成的诊断/治疗局限于大隐静脉系统的浅静脉血栓：–休息–止痛药–弹力绷带深静脉血栓：诊断/治疗静脉造影：标准/并发症/少用。超声检查：近端深静脉血栓形成。核磁共振成像（MIA）：深静脉血栓及非血栓性病变。计算机体层扫描（CT）：评估下肢，应用广泛。根据栓塞部位分3类，都可致肺栓塞：髂外静脉和股静脉栓塞性静脉炎卵巢静脉栓塞下腔静脉和肝静脉栓塞：深静脉血栓的治疗原则：一旦确诊，就应根据种类、病情采取积极治疗措施，以防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞，一般治疗绝对卧床休息一周，不宜长期卧床以防止新的血栓形成；抬高患肢，有利静脉回流和消肿；患肢可用弹力绷带，促进静脉回流一直用到血栓彻底吸收为止；用50%硫酸镁加热50。C湿敷局部，纱布干了即换，反复多次，可解痉止痛和消肿。镇静止痛，可服用阿司匹林、消炎痛、芬必得等药。抗炎治疗，预防和控制感染。抗凝治疗（肝素）完整肝素是一种酸性多糖，平均分子量在12000~16000道尔顿。半衰期1~2小时，在体内4~6小时完全被破坏，停止治疗后凝血机制很快恢复正常，安全性大。低分子肝素是一种肝素衍生物家族，平均分子量4000~5000道尔顿。都不通过胎盘。预防/治疗血栓时肝素使用方案（妊娠时）肝素方法：静脉滴注1.低剂量：5000~7000u，Q12h，在早期妊娠7500~10000u，Q12h，在中期妊娠10000u，Q12h，在晚期期妊娠2.适中剂量：≥10000u，2~3次/日。使APTT比正常延长1.5~2.5倍（注：肝素钠1mg=125u）低分子肝素1.低剂量：达肝素钠5000u，1~2次/日依诺肝素40mg，1~2次/日2.适中剂量：达肝素钠5000~10000u，Q12h依诺肝素30~80mg，Q12h肝素使用的禁忌症全身或局部有活动性出血各种原因的凝血障碍恶性高血压胃肠道或泌尿道溃疡空洞性肺结核脑溢血急性感染性心内膜炎重度肾功能不全产前6~8小时和产后24小时内抗凝的并发症最常见出血，如最近有外科手术裂伤更易出血，如分娩。肝素应用剂量过大可致严重出血。血小板减少常在首次用药2~3周内出现。骨质疏松见于长期使用肝素治疗者。最佳治疗方案（没有）：如何确定肝素是否足量、能否进一步抑制血栓形成、同时又不造成严重出血抗血小板药阿司匹林：抑制前列环素和血栓素，每日小剂量60~80mg；80mg/日可使血栓素减少98%；可透过胎盘使新生儿发生水杨酸中毒。潘生丁：抑制血小板产生血栓素；50~75mg，每日三次。复方丹参片口服或丹参液静脉滴注也有抗血小板凝聚作用。肺栓塞（血栓栓塞/羊水栓塞）栓子的来源：①直接进入血液循环的物体如羊水、脂肪、空气、肿瘤细胞团、细菌团等。②血管内壁或心脏形成的血栓，部分或全部脱落后沿血流经右心达到肺动脉。临床表现发生于产后，3~4天为多，也可在产后1月内出现，多由下肢及盆腔血管栓塞而来，据栓子大小和栓塞程度分：无症状型：一般无生命危险。有症状型：气急（82%）、胸痛（49%）、咳嗽（20%）、昏厥（14%）、吐血（7%），其他尚有紫绀，严重者突然晕倒，神志不清、呼吸困难，低血压，低氧饱和度等；大量栓塞多在30分钟内心跳呼吸停止（猝死）。诊断诱因：下肢静脉血栓、盆腔炎（许多厌氧菌会释放肝素酶，分解肝素后有利于血栓形成）、感染、宫缩过强、手术损伤、血窦开放等。症状：主要有呼吸困难、胸痛、脑部缺氧症状与休克等。检查：①血气分析：PaO低于正常值（10.7~12.0kpa），如无其他原因可考虑。②血清纤维蛋白原降解产物（FDP）的测定：阴性＜0.5,可疑≥0.5≤1.0,动态观察,升高≥1.0,诊断注意事项:严重肝、肾疾病、DIC、红斑狼疮、恶性肿瘤已转移时FDP也升高。③肺扫描：无创技术，换气-灌注同位素锝（de）闪烁显像，敏感度高，但有假阳性（肺炎、支气管痉挛时）。④肺血管造影：有创伤性，可提供依据，但对小血管阻塞诊断不太精确。治疗抗休克抗过敏抗凝血及容栓治疗腔静脉过滤器抗凝血及溶栓治疗抗凝血治疗肝素首剂量：5000~10000u静脉注射，以后静滴1000u/小时，（或5000~10000u加入0.9%生理盐水100ml中ivgtt1小时滴完）。维持：根据APTT调整，最优剂量是使APTT比对照组长1.5~2.0倍。二天后：5000u每4小时静注一次，七天后：改皮下注射。产前肝素的使用：5000~10000u，Q12h，皮下注射，一直至分娩前暂停或减量。动态监测凝血机制、FDP及血气分析。产科治疗及时发现和治疗诱因合理使用宫缩剂及时终止妊娠子宫切除术（针对子宫出血）可以考虑预防性使用抗凝剂和抗血小板药心脏病20岁左右的年轻人猝死多是因为病毒性心肌炎。40岁以上人群中冠心病成为猝死的主要原因。围生期心肌病：既往无心脏病史，在围生期首次出现（妊娠末或产后），起病急：呼吸困难、血痰、肝大、浮肿等心力衰竭症状。猝死。特征：有心室扩大、附壁血栓，体循环或肺循环栓塞的出现频率较高。特征发生率：1300~4000次分娩中发生1例多发生在30岁左右的经产妇有栓塞的病例应使用抗凝剂预防复发：应该采取避孕或绝育（对遗留有心脏扩大的病例）措施。血管异常：马凡氏综合征定义：马凡综合征(Marfan‘ssyndrome)是先天性结缔组织异常的最常见的遗传性结缔组织病变。患病率：约为40-60/100万人口，按此推算美国就有25000-30000患者，在我国13亿人口中其数量可想而知。病因：常染色体显性遗传，并已发现在15号染色体上的基因缺陷编码位置。临床表现及诊断(1)骨骼系统:鸡胸、高腭弓、脊柱弯、牙重叠等(2)眼睛系统：近视眼、眼肌病便、晶状体脱位等(3)心血管系统：血管或瓣膜扩张、返流、夹层等心脏大血管病变。(4)肺系统：自发性气胸、肺尖肺大泡等(5)皮肤和体包膜：皮纹萎缩、复发性疝等(6)硬脑(脊)膜：硬脊膜膨出。(7)家族或遗传史：父母、子女或兄弟姊妹之一符合该诊断标准；FBNI基因中存在已知的导致马凡综合征的突变；存在已知的与其家族中马凡综合征患者相同的FBNI基因单倍型。特征超声心动图检查证明：95%的病人存在不同程度的心血管病变。中心血管的病变，是造成患者死亡的主要原因。有1/3的病人死于32岁以前，2/3死于50岁左右。平均年龄仅40岁。1972年统计的平均寿命为45岁，现在则为70岁。手术治疗一旦确诊应急诊手术治疗手术包括主动脉瓣、升主动脉置换、主动脉弓置换及降主动脉覆膜支架植入等。手术的成功率为98-99%。猝死的预防大运动量后24小时内，如果没有遭到意外创伤而突然死亡，（几十秒、几分钟时间人就突然死亡）均为猝死，很难救治。猝死多发生在秋冬季之间，具体原因则不详。导致运动猝死的几种最常见的原因有心脏、大脑、急性肝坏死以及先天马凡氏综合症，猝死者82％都是因心脏性疾病而引起的。预防运动猝死，全面体检不可少。产科猝死的预防建卡筛查：重点查心脏孕期保健：及时发现和治疗栓塞症分娩前筛查：凝血机制、血小板、心脏（或其他重要脏器）超声等。重视和治疗高危因素（分娩前/后）猝死的判断意识突然丧失，四肢抽搐；大动脉搏动消失；叹息样呼吸或呼吸停止；瞳孔散大，对光反射消失；皮肤苍白或紫绀。心肺复苏（CPR）初级心肺复苏（BLS）：ABC三部曲A（airway）开通气道B（breathing）人工呼吸C（circulation）胸外按压高级心肺复苏（ALS）：气管插管建立通气除颤和转复心律药物治疗产科猝死的处理建议判断猝死就地复苏（CPR）分析原因，同时呼救（求助/会诊/报告）获取诊断依据（体征/化验/标本/记录等）告知死亡诊断及分析尸体解剖谢谢！