07第七章精神活性物质所致精神障碍资料

第七章精神活性物质所致精神障碍概念精神活性物质精神活性物质又称成瘾物质，是指来自体外能够影响人类情绪、行为和意识状态，并可导致依赖作用的一类化学物质。第一节、物质依赖•物质依赖即俗称的“成瘾”。它包括两个概念：①行为综合征；②躯体或生理依赖。依赖不是一个通过再学习能改变的习得行为，而是物质与遗传易感性的个体相互作用而产生的一种原发性障碍，所以只有全部戒掉物质才能阻滞其进一步恶化。成瘾具有以下特征•1.成瘾者有做某种行为的强烈欲望,但其结果有害;•2.如果控制不做,则紧张、焦虑逐渐增加;•3.一旦完成此行为,则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱;•4.过一段时间后,如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望;•5.外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望;•6.成瘾者希望能控制此行为,但屡屡失败。DSM-IV对依赖的定义•DSM-IV：依赖一组认知、行为和生理症状群,表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题,但还在继续使用,自我用药结果导致了耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为。依赖--是指个体对精神活性物质强烈的渴求并反复地使用，以取得快感或避免不快感为特点的一种精神和躯体性病理状态。依赖分躯体依赖和心理依赖•躯体依赖也称生理依赖,它是由于反复用药所造成的一种适应状态,表现为耐受性增加和停药后戒断症状。•心理依赖又称精神依赖,它使产生一种愉快满足的或欣快的感觉,驱使使用者为满足这种感觉反复使用药物,表现所谓渴求状态(craving)。滥用滥用又称有害使用，是指偏离医疗所需或有悖于社会常规的使用或反复使用精神活性物质。基本概念-----成瘾物质•能够影响人的心境、情绪、行为、改变意识状态,并有致依赖作用的一类化学物质。•人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。【成瘾物质的种类】•①酒精；•②非法生产和销售的药物；•③处方药和非处方药；•④挥发性化学物质。成瘾物质按照ICD-10有以下分类：•1．鸦片类。海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢唉托啡、杜冷丁、丁丙诺啡等•2．大麻类。•3．可卡因类。•4．酒精类。•5．镇静催眠药类。巴比妥类、苯二氮卓类•6．其他兴奋药。如咖啡因•7．致幻剂。麦角酸二乙酰胺(LSD)、仙人掌毒素等•8．烟草。•9．使用挥发溶剂所致的精神和行为障碍。丙酮、苯环已哌啶(PCP)等•10．其他精神活性物质。常见的精神活性物质（1）中枢神经抑制剂：包括阿片类物质（海洛因、吗啡、度冷丁）、酒类、巴比妥类及苯二氮卓类药物。（2）中枢神经兴奋剂：如苯丙胺类（如冰毒、摇头丸）、可卡因、烟草、含咖啡因饮料等（3）致幻剂：如大麻、麦角二乙胺等（4）挥发性溶剂：如丙酮、某些溶媒罂粟阿片类药物：阿片、吗啡、海洛因海洛因的滥用方式静脉注射肌肉注射烫吸追龙物质依赖的诊断•美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM—IV)有关物质依赖的诊断标准是：以下症状符合3条，且持续1年以上。•(1)出现耐受性：①剂量的增加；②效应的减低。•(2)戒断综合征的出现。•(3)长期大量成瘾物质的应用。•(4)长期渴望戒掉或控制成瘾物质的使用均未成功。•(5)耗费大量时间和精力获得、应用成瘾物质，或从成瘾状态中恢复。•(6)由于成瘾物质的使用影响到重要的社会、职业和娱乐活动。•(7)尽管知道这种物质可以造成躯体和精神损害，仍持续使用。两个概念----耐受性\戒断症状耐受性(tolerance)•以原来剂量使用则达不到使用者所追求的效果•必须增加使用剂量方能获得所需的效果•改变成瘾物质使用途径也是耐受性的表现•耐受性产生的速度和程度不同•药物耐受性是可逆的,停药后逐渐消失戒断状态withdrawalstate•停止使用或减少使用后所出现的特殊心理生理症状群•发生和持续时间与所用药物的种类及剂量有关•表现：–植物神经功能亢进–意识障碍–精神病症状–癫痫发作病因及发病机制•1．遗传因素•2．环境因素临床表现•1．医学并发症：特别是合法的成瘾物质(酒精、烟草)可造成几乎身体各个器官和系统的损害。•2．精神障碍并发症：几乎所有的成瘾物质均可以引起焦虑、抑郁等精神问题。•3．记忆障碍：近记忆障碍。•4．社会问题：特别是毒品和酒精可导致犯罪和意外伤害。•5．家庭问题：家庭成员长期在患者的成瘾模式中生活，受到相应的伤害，可严重影响家庭关系。•6．中毒：大量使用后的急性中毒。•7．戒断：可表现为自主神经功能紊乱、意识障碍、癫痫发作和精神病性症状。酒精的重度戒断可导致死亡。【治疗】遵循共同的原则和治疗程序•程度较轻的患者，给予简短干预与强化治疗(药物和心理)•对于那些较重的依赖者需要一系列的干预治疗，这里包括药物治疗、心理治疗和环境的监督。•对于长期使用的依赖者，在所有治疗之前，必须对个体进行仔细评估，而且治疗也必须是综合性的，也就是一个个体在不同的阶段同时接受几种治疗程序。•酒依赖的治疗是戒酒药物治疗，同时进行动机性个别治疗、团体治疗和自助治疗相结合。二、酒依赖•【流行情况】•大约90％的西方人在一生中的某个时刻饮过酒，大约30％的饮酒者发生过短暂的酒精相关问题。l0％的男性和3％～5％的女性在生命的某个时期出现过严重的、反复的酒精相关损害。还有l0％～20％的人有持续性的但不是严重的酒精问题(酒滥用)。【病因及发生机制•特性：水溶性，一旦吸收很快分布全身不受血脑屏障阻碍•最主要部位在近端小肠，这也是多种生素特别是B族维生素的吸收部位•90%由肝脏代谢酒精所致的躯体损害•躯体损害–中枢和周围神经系统—Korsakoff’s综合征、Wernick脑病、末梢神经炎–消化系统—胃炎、食管炎、肝硬化、胰腺炎–心脑血管—高血压、高血脂、心肌炎、脑动脉硬化–血液系统–癌症–对胎儿的影响酒精所致的精神损害–急性中毒–戒断反应•焦虑、震颤、失眠、厌食、恶心、出汗、心动过速、高血压、反射亢进、幻觉妄想等•震颤谵妄（突然断酒48小时后，特征是全身肌肉粗大震颤）•癫痫发作（停饮后12-48小时）–认知功能损害•Korsakoff’s综合征（记忆障碍、虚构、定向障碍）•Wernick脑病（眼球震颤、意识障碍）•痴呆–其他精神障碍•幻觉症、人格改变、病理性嫉妒酒精所致的社会问题–犯罪–职业–学业–家庭诊断和鉴别诊断----CAGE量表•你是否曾经想到过应该减少酒量？•你是否因周围人批评你的饮酒问题而烦恼？•你是否因饮酒而自责或悔恨？•你是否有过晨饮以稳定情绪或缓解不适？•2分考虑酒依赖•酗酒筛选工具，有81%的正确率治疗和预后•急性戒断症状的处理:由于酒精的半衰期较短，急性戒断症状大约发生在断酒后12小时之内，戒断高峰48－72小时，通常再持续4－5天。戒断的严重程度可能与代谢紊乱有关•康复治疗(药物干预、心理干预、自助小组和环境的监督和安排)急性戒断状态的观察和处理•一次性戒断•苯二氮卓类药物替代：了解当日饮酒量及平日饮酒量•输液前维生素B1的补充：预防脑病的发生•电解质的补充•替代治疗：苯二氮卓类药物为一线用药•优点：（1）与酒精有交叉耐受性。（2）应用安全。（3）有抗癫痫作用。（4）作用于引起戒断症状的多个受体。•包括长半衰期的安定、利眠宁、（氯硝安定）和短半衰期的舒宁、罗拉康复阶段•药物治疗:①双硫仑：对乙醛脱氢酶具有不可逆的抑制作用。•②阿坎酸：通过增强大脑中GABA的传导而发挥作用•③纳曲酮：有抗饮酒时内源性内啡肽释放的作用•心理治疗：•①个体咨询(动机性访谈技术)。•②团体治疗。•③家庭治疗。•④戒酒互助协会(AA)。预防复发的4个因素–稳定的社会环境–替代行为–强制性监督–新的伙伴三、精神活性物质所致精神障碍患者的护理•护理评估•1．生理状况评估。•2．精神症状评估。•3．心理社会的评估。常见的护理问题•1．急性意识障碍的相关因素：与戒断症状有关。•2．有暴力行为的相关因素：与戒断症状有关。•3．有摔伤的危险的相关因素：与戒断症状、药物的不良反应有关。•4．有认知改变和思维过程的改变的相关因素：①与戒断症状有关。②与慢性酒精中毒有关。•5．个人应对无效的相关因素：①与戒断症状有关。②与人际关系及渴求酒时不知如何应对有关。护理目标•1．短期目标：不发生因酒依赖戒断所造成的并发症。•2．长期目标：•(1)患者能表达自己的内心感受。•(2)患者不饮酒的行为在医护人员的支持下坚定持续。•(3)患者的人际关系及社会技巧得以增强，能拒绝成瘾物质的吸引。•(4)患者的自尊及自信心增强。•(5)患者能描述并具备应对压力的能力护理措施----1．基础护理•(1)饮食护理•(2)皮肤护理•(3)生活护理•(4)睡眠护理2．安全护理•(1)密切观察戒断症状，判断意识障碍程度。•(2)密切观察躯体及生命体征的变化。•(3)提供安全的治疗环境，严格执行安全管理，加强患者及家属的宣教工作•(4)鼓励患者采取正确的行为处理情绪，在处理患者的冲动行为时要避免直接冲突，应注意保护自身及患者的安全•(5)躯体合并症的护理3．心理护理•(1)建立良好的、可信赖的、治疗性的护患关系•(2)尊重患者的人格，理解患者•(3)教会患者呼吸放松或肌肉放松的方法•(4)认知性干预•(5)鼓励患者参加戒酒互助会(AA)的活动。•(6)帮助患者进行有效的情绪调控，克服焦虑、抑郁等情绪，调动其心理动力。•(7)鼓励患者参加集体活动及各种康复治疗，并给予支持与肯定。•(8)指导患者认识自己性格上的弱点，协助患者正确处理心理问题。•(9)帮助患者寻找自己的支持系统，取得家庭、亲友及社会的支持。4．药物护理•(1)观察患者服用或注射苯二氮革类药物后有无头昏、双腿无力等不适症状，嘱患者起床、活动缓慢，不做剧烈的活动。•(2)对服用抗精神病药物的患者，要根据服用药物的种类及剂量观察有无不适症状，若出现不适症状要及时评估患者的生命体征、不适程度，遵医嘱给予相应的处理，处理后观察是否缓解。健康指导----1．对患者的健康指导•(1)利用每周固定的时间系统地向患者讲解酒依赖的疾病知识。•(2)利用小组讨论的形式，深入讨论酒依赖对患者身体和心理的危害，以及对家庭和社会带来的严重后果。•(3)指导患者认识复饮的高危因素及应对的有效方法。•(4)指导患者有效地回避既往常一起饮酒的人、地点、事情，最大限度地降低那些触发渴求进而有可能导致复饮的环境刺激。•(5)指导患者使用建设性方法缓解工作、生活带来的压力，不使用酒来暂时麻痹自己。•(6)指导患者建立新的价值观和社会关系。•(7)指导患者建立健康的生活方式和行为习惯，培养兴趣爱好，以代替使用酒。2．对家属的教育•(1)利用家属小组的方式对家属进行疾病知识的宣教，使家属能了解酒依赖是一种疾病，不是患者的道德品质问题，增加家属对患者的理解，给患者鼓励和支持。•(2)和家属一起讨论哪些方法能有效地帮助患者建立良好的人际关系。•(3)和家属一起讨论在和患者的互动中哪些方面能促进患者的康复。•(4)注意发生饮酒的环境，及时给予正面干预。护理评价•1．患者在停止饮酒行为后身体无任何并发症的发生。•2．患者是否可以改善人际关系和正常地与人交往。•3．患者是否能主动行使社会功能和承担社会责任。•4．患者是否能对社会工作、生活有妥善的考虑和安排。(二)阿片类物质、镇静催眠药及抗焦虑药所致精神障碍患者的护理•阿片类药物常见的有吗啡、芬太尼、杜冷丁、可代因等。•弱阿片类药有可待因、右旋丙氧酚、氧可酮等。•强阿片类药吗啡、美散酮、哌替啶等。案例•李某，男性，53岁，职员，离异。26岁时因工作关系开始饮酒，当时每天1次，每次饮56度白酒150m1，不饮无不适反应。38岁时因工作压力大，酒量逐渐加大，每天三餐均饮酒，每天最大酒量增至56度白酒500m1，不饮则出现周身难受，心慌出汗。48岁时因患者长期饮酒，夫妻感情不和而离异，为此患者开始心情不好，整日饮酒，从早到晚不停地喝，每天除饮白酒外又加饮啤酒4～5瓶，不饮则出现全身震颤、无力、心慌大汗、曾出现5次癫痫发作，看见房间内地上站满小人，有认识的，有不认识的，食欲减退，整天饮酒不吃主食，近半年体重下降15kg，患者经医院检查后，查出患有脂肪肝、周围神