临床合理用药

临床合理用药洪江市第一中医院：医务科药剂科内容•概述•不合理用药的现状及其影响因素•抗菌药物的合理应用•应用抗生素的基本原则一、概述•药品指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应症或者功能主治，用法和用量的物质。什么是药品？•“用药”的含义：既可以微观到个人使用药物防治和诊断疾病，调理自身的心理和生理状态；也可以宏观到一个国家和社会整体意义上的药品利用情况。用药的主体依赖于描述的对象，临床上主要为单个的病人或医药卫生人员，有时则会把医疗机构、社区甚至国家作为用药主体，讨论普遍性的用药问题。合理用药的含义：•安全、有效、经济、适当，这也是合理用药的基本要素。WHO（世界卫生组织）1997年和MSH（美国卫生管理科学中心）对合理用药制定了一个生物医学标准：药物正确无误，用药指证适宜，疗效，安全性。使用，价格对病人适宜。剂量，用法，疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌证，不良反应小）；调配无误。例如：病毒唑滴注，要求用生理盐水或5%的葡萄糖注射液稀释到1㎎／ml，我们医院目前使用普遍是250ml+500㎎溶度为2㎎／ml这就违反了用法，值得注意。合理用药必须合法，只有在下列情况下才能用药：•预防、诊断、治疗病症•调节机体生理功能•增强体质、增进身体和心理健康•有计划地繁衍后代。不合理用药的表现•在临床实践中，不合理用药现象，屡见不鲜，严重者酿成医疗事故，主要表现在：•选药不当：如药物不对症，特殊病人有用药禁忌，配伍失当，其中以抗生素的滥用最为严重。•用药不足：剂量太小和疗程不足，疗程问题特别提一下，一些抗心律失常药，受体阻滞药，糖皮质激素，某些血管扩张药，如果突然停用，可导致症状的严重恶化，应当缓慢减量停用，以防医疗纠纷及事故的发生。•用药过量或疗程过长•不适当的合并用药•无适应症用药•无必要开价贵的药品抗生素的定义★抗生素按它的定义讲，是在很低浓度下并且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制疾病，以最终治疗疾病。•作为一名医生都知道，抗感染药物是指具有杀灭和抑制各种病原微生物的作用，能治疗各种细菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌、病毒、寄生虫的感染用药。•而抗菌药物是使用最广的，它具有抑菌和杀菌活性包括各种抗生素，碘胺类，喹诺酮类及其他化学合成药。•当今医学最大的贡献就是发明了抗生素，能够根治细菌性疾病，除此以外在内科方面有80%的疾病是无法根治的，再高明的医生，专家也是如此，这就提示我们，除抗生素以外，其他药物都是对症性的，只能减轻症状和延长寿命。◆抗生素与抗菌药和消炎药的区别•抗生素的品种繁多使用广泛，在普通人群中间的知名度很高，这样就造成了它在名称方面比较混乱的状态。长期以来，不光在普通民众，甚至在一些专业人员对严格的抗生素的界定都不是非常有把握。•老百姓一般所指的消炎药估计就是抗生素，但实际上严格意义上讲消炎药和抗生素应该是不同的两类药物。•我们所用的抗生素不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。•抗菌药和抗生素是什么关系呢？他们是大范围和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等，抗菌药物主要是杀灭细菌的。•因为能引起人体感染的，除了细菌以外还有很多的微生物，比如2002年流行的非典，它是病毒感染，需要用抗病毒的药物，抗病毒和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里面去。抗生素是比较广义的，而抗菌药物是比较专一的。抗生素的合理应用•1929年英国学者Flemming首先发现了青霉素，1939年Chain提取并纯化了青霉素，开创人类应用抗生素的纪元。•目前抗生素有300余种。•现代抗生素的定义：由某些微生物产生的能抑制某些其他微生物增殖的物质叫做抗生素。抗生素的作用机制1、破坏细菌结构细胞壁：β内酰胺类万古霉素细胞膜：多粘菌类2、影响细胞代谢蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内脂类DNA合成：喹诺酮类甲硝唑叶酸合成：磺胺类抗生素的选择一、β—内酰胺类抗生素•拥有一典型或不典型β内酰胺环，该环为抗生素的活性部分，一旦被酶水解就将失去抗菌活性。β—内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β内酰胺类u青霉素类•革兰阴性和阳性球菌的青霉素（青霉素G、青霉素V）；•耐青霉酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、）；•广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林）；•抗假单胞菌广谱青霉素（羧苄西林、哌拉西林）；•革兰阴性菌的青霉素（美西林、替莫西林）u头孢菌素类•第一代头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄）；•第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯）；•第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他定、头孢哌酮）；•第四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟、头孢吡兰）。u非典型β—内酰胺类•头霉素类：头孢西丁、头孢替坦；•碳青霉烯素类：亚胺培兰、美罗培兰；•单环β内酰胺类抗菌素：氨曲南、卡芦莫南；•氧头孢烯类抗菌素：拉氧头孢；•β—内酰胺酶抑制剂：uβ—内酰胺酶抑制剂•克拉维酸（棒酸）：阿莫西林-克拉维酸（安美汀）、替卡西林—克拉维酸（特美汀）•舒巴坦：氨苄西林—舒巴坦（舒氨西林、舒氨新、优立新），头孢哌酮—舒巴坦（舒普深）•他唑巴坦：哌拉西林—他唑巴坦（特治星）二、喹诺酮类抗菌药•喹诺酮类抗菌药属化学合成药•抗菌谱广，对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、不动杆菌；对革兰阳性菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核菌、麻风杆菌等有强大抗菌作用。•氧氟沙星对革兰阳性菌的作用最强•环丙沙星对革兰阴性菌的作用最强•左旋氧氟沙星（可乐必妥）的抗菌作用略比氧氟沙星强•莫西沙星（拜复乐）•近年耐药性明显增高，应掌握其适应证•不用于儿童三、大环内酯类抗菌素•麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素已相继应用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但其副反应小。•阿奇霉素和克拉霉素对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素已相继应用于临床，其抗菌作用都未超过红霉素，但其副反应小。•卡他莫拉菌、淋球菌等作用强。对厌氧菌、脆弱杆菌、支原体、衣原体、螺旋体作用较好。•罗红霉素对支原体、衣原体作用良好。四、多肽类•去甲万古霉素•万古霉素（稳可信)•替考拉宁•多粘菌素（B、E）五、氨基糖苷类抗生素•多年来是G-杆菌的首选•副作用：耳、肾毒性：•阿米卡星（丁胺卡那）效果较强•链霉素、卡那霉素、新霉素已经少用于外科•庆大霉素、丁胺卡那、新霉素多用于肠道准备六、四环素类、氯霉素类•四环素类：四环、金霉、土霉素、多西环素等。耐药菌多见，除治疗一些衣原体、支原体、立克次体感染外，已很少用。•氯霉素类：因其骨髓抑制性及耐药菌多见，已很少用。七、林可霉素与克林霉素•对G+需氧菌（MRSA、MRSE多数耐药）厌氧菌有效。•国外治疗厌氧菌感染首选，但难辨梭菌耐药八、其他化学制剂•磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑（SMZ）常与甲氧苄氨嘧啶（TMP）同用•呋喃类•甲硝唑、替硝唑、奥硝唑替硝唑对厌氧球菌脆弱类杆菌较强对梭形芽孢菌不如甲哨唑半衰期长，1次/日。•利奈唑胺（斯沃）--G+球菌应用抗生素的基本原则•诊断为细菌感染者，方有指证应用抗生素•如何诊断为细菌感染呢？要根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验结果初步诊断为细菌感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者方能使用，缺乏细菌感染证据及病原微生物（真菌、结核杆菌、支，衣原体等）感染的证据。诊断不能成立者，不能应用抗生素，病毒感染者不应用抗生素。•尽早查明病原感染，根据药敏实验结果使用敏感抗生素。有条件的医院住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本立即送细菌培养，同样门诊病人也可以开展药敏工作，为什么？因为当代医生和患者特别是病人，不论什么病都自行购服消炎药，必然导致耐药（青霉素类已达80%启用新型青霉素），逼迫医院。根据药敏使用抗生素，否则疗效值得怀疑。•按照抗菌作用特点及使用过程特点选择用药。抗菌药物的治疗方案，应根据病情，病原菌种类，抗菌药特点三方面制订：•品种选择：药敏结果选用•剂量大小：败血症，心内膜炎，中枢神经系统感染剂量要大，下尿路感染剂量宜小等•给药途径：轻症感染宜口服给药，重症感染及全身感染宜静脉给药，以确保疗效，局部应用应尽量避免。•给药次数：青霉素类，头孢菌素类和其他B-内酰胺类等应一日多次给药（2次以上）氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。•疗程：一般用至体温正常，症状消失后72-96小时。但是败血症、心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，防止复发。联合用药抗菌药物联合应用的指证：★病因未明的严重感染：如急性重症感染。★单一药物难以控制的严重感染：如细菌性心内膜炎★单一药物难以控制的混合感染：如腹腔脏器穿孔★长期用药易产生耐药性：如抗结核药★联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量★药物不易渗入的部位感染：如青霉素+SD治疗流脑★需氧菌和厌氧菌的混合感染，心内膜炎、败血症、需长疗程治疗的疾病（如结核），一般联用通常只采用2种药物联合，并且只是青霉素类或头孢类合用氨基糖苷类，3种以上仅适用于个别情况，如结核病。如何正确联合用药药物分类：Ⅰ繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类Ⅱ静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类Ⅲ快效抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类Ⅳ慢效抑菌药：磺胺类ⅣⅠ+Ⅱ：协同Ⅰ+Ⅲ：拮抗Ⅰ+Ⅳ：无关或相加Ⅱ+Ⅲ：相加或协同Ⅱ+Ⅳ：无关或相加Ⅲ+Ⅳ：相加•联合用药要特别提示一下：青霉素类或头孢类+氨基糖苷类增效。青霉素或头孢类+磺胺类无效也无影响。青霉素类或头孢类+大环内酯类减效，疗效降低。我发现（查病历）某些医生经常开这种处方，这是出洋相。•抗菌药物与中药的合用问题：由于许多中药，中成药与西药合用会发生严重的不良反应或降低疗效。所以中西结合用药时应间隔开4-6小时以上。附：北京协和医院使用抗生素情况•抗铜绿假单胞菌：哌拉西林他唑巴坦、头孢他定舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南（泰能）、美平、阿米卡星、环丙沙星。•抗ESBL（+）细菌的抗生素：亚胺培南、美洛培南、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林+棒酸、头孢哌酮舒巴坦。•大万能：氟康唑+万古霉素+亚胺培南根据抗生素的药代动力学选择给药时间•浓度依赖型抗菌药物氨基糖苷类喹诺酮类抗菌药物可1次/日给药尚有待于研究。•时间依赖性药物β内酰胺类大环内酯类复方新诺明等需多次给药。熊瑛，陈孝治。抗菌药物给药方案的研究进展。中国药房；2004；15（4）：247-248。注意抗生素的毒副作用•免疫功能低下、继发IDD、肝功能不良时慎用克林霉素、红霉素、四环素类、甲硝唑等•肾功能某些药有肾毒性：氨基糖苷类、二性霉素、多肽类、磺胺类肾功不良时慎用：万古霉素、青霉素亚胺培南、喹诺酮类、氟康唑•妊娠期禁用四环素素类、红霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、磺胺•妊娠孕早期禁用甲硝唑、利福平•儿童不宜用喹诺酮类抗生素的耐药问题•机制：细菌与抗生素接触1、基因突变：染色体介导，少见2、获得性：质粒介导，常见可转染、传递、遗传细菌可产生灭活酶、钝化酶等，可改变细胞膜受体，靶位及通透性。细菌耐药的主要原因：不合理的应用抗生素•全球抗生素用量的增加与耐药菌株的增多平行•医院内感染耐药菌较社区感染多•抗生素疗程愈长愈易引起耐药•易发生耐药：氨苄西林、庆大霉素、四环素环丙沙星、亚胺培南、头孢他定•不易发生耐药：哌拉西林、阿米卡星、多西环素头孢吡肟、美罗培南细菌耐药--全球性难题革兰阴性杆菌：•超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)克雷伯氏菌大肠杆菌•I型酶(Amp-C)阴沟杆菌产气肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌•多重耐药的非发酵菌–绿脓杆菌–不动杆菌–嗜麦芽窄食单胞菌•革兰阳性菌：•耐万古霉素肠球菌(VRE)•耐甲氧西林金葡菌(MRSA)–万古霉素介导金葡菌(VIA)–耐万古霉素金葡菌（VRSA）•艰难梭菌(CD)•耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌