临床呼吸生理与床旁呼吸力学监测：朝阳

进修呼吸治疗师系列培训课程有创提高小测验Questions-1流量触发灵敏度为3L/min，呼吸机提供基础气流为5L/min，若呼吸回路存在持续漏气2L/min，请问患者的吸气流速至少为多少才能触发呼吸机送气？A1L/minB2L/minC3L/minD7L/minE8L/minQuestions-2流量触发灵敏度为3L/min，基础气流为5L/min，若此时外接雾化器行持续雾化吸入治疗，氧气流速为5L/min，请问患者的吸气流速至少为多少才能触发呼吸机送气？A3L/minB5L/minC7L/minD8L/minE10L/minQuestions-3V-A/C模式通气时，哪些因素可影响气道峰压值？APEEPB吸气流速CVTD呼吸系统顺应性E气道阻力FPEEPiQuestions-4V-A/C模式通气时，哪些因素可影响平台压值？APEEPB吸气流速CVTD呼吸系统顺应性E气道阻力FPEEPiG平台时间Questions-5V-A/C模式通气时，如预设RR为10次/min，患者自主呼吸频率为5次/min，则呼吸机的实际工作频率为A5次/minB10次/minC15/minD10-15/minE5-10次/minQuestions-6在PCV模式下，若设置支持压力不变，哪些因素可以使潮气量增加？A患者自主呼吸努力增强B胸肺顺应性下降C气道阻力增加DPEEPi增加EPEEP下降F呼吸频率增快临床呼吸生理与床旁呼吸力学监测首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所姚秀丽2011-03-08与呼吸力学相关的呼吸生理及流体力学知识解剖结构解剖结构肺通气的机制吸气吸气肌主动收缩胸廓扩张胸内负压增加肺扩张肺容积增加肺内压下降与大气压产生压力梯度气体进入肺泡呼气膈肌、肋间肌松弛胸廓弹性回缩胸内负压减少肺回缩肺容量减小肺内压升高与大气压产生压力梯度气体排出肺通气的动力动力：驱动压力中枢驱动力外周驱动力/机械驱动力与之相关的压力：胸内压肺泡内压气道压跨肺压：肺收缩/扩张的直接动力跨胸壁压跨胸压：机械通气时的总驱动压跨气道压肺通气的阻力肺通气阻力弹性阻力静态阻力，2/3非弹性阻力动态阻力，1/3肺弹性阻力胸廓弹性阻力黏性阻力惯性阻力肺黏性阻力气道黏性阻力胸廓黏性阻力肺惯性阻力气道惯性阻力胸廓惯性阻力肺通气总阻力=肺弹性阻力+胸廓弹性阻力+气道阻力弹性阻力弹性弹性物质在外力作用下变形时，对抗变形和弹性回位的倾向平静呼吸时，约占总阻力的2/3吸气时的阻力，呼气时的动力顺应性物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变C＝ΔV/ΔP顺应性弹性阻力的倒数容积依赖性，比顺应性静态顺应性气流阻断后所测得的顺应性动态顺应性未阻断气流所测得的顺应性单肺通气，顺应性严重差的肺移植患者通气状况影响顺应性的因素弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气非弹性阻力黏性阻力与惯性阻力以气道黏性阻力为主（80%~90%）平静呼吸时，约占总阻力的1/3非弹性阻力黏性阻力气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力以及呼吸时组织发生相对位移时的摩擦阻力气道阻力、肺组织黏性阻力、胸廓黏性阻力惯性阻力气流在发动、变速、换向时由于气流与组织的惯性所产生的阻止运动的因素气道阻力层流阻力来源于气体之间的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5层流示意图湍流示意图气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力不同气流形态下压力与流速关系层流P=kv湍流P=kv2层流：压力与流速呈线性关系湍流：压力随流速呈指数性增长气道阻力的分布气道管径与吸呼气相的关系影响气道阻力的因素气流形态气流速度气道管径气道长度气体的粘性与密度肺容积身材与年龄气道阻力与肺容积的关系气道阻力具有流速与容积依赖性MV时影响气道阻力的因素气道阻力增加与人工气道有关管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成与气道有关气道痉挛，分泌物增加气道陷闭床旁呼吸力学监测呼吸力学的概念——以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科——以压力、容积和流速的相互关系解释呼吸运动现象动态呼吸力学研究压力与流速的相互关系静态呼吸力学研究压力与容积的相互关系呼吸力学的内容呼吸力学的基本特性气道阻力弹性阻力+PEEPi呼吸力学的基本特性P=P摩擦阻力+P弹性阻力PEEPComplianceVolumeResistanceFlowPawi机械通气的灵魂---运动方程阻力和顺应性的监测吸气末阻断法患者：充分镇静模式：容量控制参数：方波、PEEPe“吸气末屏气”PpeakPplat计算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)注意事项消除自主呼吸的影响足够的平衡时间流速与容积依赖性PEEPPEEPi举例：设置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，Flow30L/min(方波)监测：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O请计算R?C?MV时顺应性计算公式总静态顺应性（Cst）=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)总动态顺应性（Cdyn）=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)肺静态顺应性（Clst）=VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi)胸壁顺应性＝总顺应性－肺顺应性气道阻力的计算方法非MV时的气道阻力Raw=Pao-Pal/vMV时的气道阻力Raw=Ppeak-Pinit/v呼吸机监测的为总黏性阻力Raw=Ppeak-Pplat/v呼吸力学监测的三要素压力（pressure，Ｐ）气道开口压，食道压，隆突压流速（flow，Ｆ）容积（volume）计算流量对时间的积分常用压力指标气道峰压（Ppeak）气道平台压（Pplat）气道平均压（Pmean)内源性呼气末正压（PEEPi）呼气末正压（PEEP）气道峰压（Ppeak）的影响因素定容通气，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性潮气量PEEPPEEPi气道和气管内导管阻力吸气流速气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O为宜气道峰压与肺损伤的关系平台压（Pplat）的影响因素定容通气，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性PEEP潮气量平台压（Pplat）的意义可近似反应肺泡压与肺损伤的关系更为密切限制平台压不超过35cmH2O平台压（Pplat）的监测吸气末阻断法患者：充分镇静模式：容量控制参数：方波“吸气末屏气”•流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响•顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响气道峰压增加的临床意义不伴有平台压的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服气道阻力反应气道问题伴有平台压的增加肺实质或间质问题肺含气状态变化PpeakPplatPaw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat气道阻力对峰压的影响肺顺应性对峰压的影响Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压平均气道压(Pmean)平均气道压(Pmean)数个周期中气道压的平均值与影响PIP的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压与对心血管系统的影响直接相关内源性呼气末正压（PEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）PEEPi的影响因素◆气道阻力增加◆呼吸系统弹性下降◆气道动态塌陷◆通气量过大◆呼气时间不足◆呼气肌的作用PEEPi的临床意义增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响呼气末肺容积与呼吸系统压力变化FRCPalv=0PEEPPEEPiΔVdynΔVstTotalPEEPPEEPi的监测方法:间接观察◆胸围增大；◆患者呼吸费力；◆心血管功能恶化；◆呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断；◆压力控制通气时潮气量或每分通气量下降；◆不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高；◆容量控制通气时气道压力升高。监测有无PEEPi呼气末阻断法测定PEEPi呼气末阻断法测定PEEPi患者：充分镇静模式：？？参数：PEEPe全肺平均PEEPiPEEPe对PEEPi的影响图1-3PEEPe对PEEPi,st的影响024681012140%40%50%60%70%80%90%100%PEEPe(PEEPi,st的%)cmH2OPEEPi,stPEEPe**PEEPi的临床处理降低PEEPiCOPD，哮喘降低气道阻力减少分钟通气量延长呼气时间消除呼气肌的作用增加PEEPiARDS，间质性肺病延长吸气时间PEEPePEEPe的作用机制肺泡上游气道下游气道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcrit呼气末正压（PEEP）PEEP的生理学效应COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷哮喘：有争议ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，减少分流，改善V/Q比值和顺应性流速吸气峰流速（PIFR）呼气峰流速（PEFR）平均吸气流速（VT/TI）流速波形：流速-时间曲线流速-时间曲线是反映呼吸机送气气流的流速随时间而变化的图形所有曲线上方图形代表吸气，下方代表呼气容积1．VT，VC，FEV1.02．分钟通气量（VE）3．补呼气容积（ERV）4．功能残气量（FRC）5．呼气末肺容积（EELV）呼吸力学曲线（环）推算指标：顺应性、呼吸功气流受限和肺过度充气的判断确定潮气量和最佳PEEP判断触发灵敏度是否合适人－机协调的监测气道分泌物过多的判断支扩药物效果的判断呼吸机管道系统密闭性的判断谢谢您没有打瞌睡！