血液透析血管通路

血液透析血管通路湘雅医学院临床医学（八年制）石萧分类•直接动静脉穿刺•动静脉外瘘•动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植血管内瘘•中心静脉置留导管无隧道无涤纶套导管带隧道带涤纶套导管•直接动静脉穿刺，动静脉外瘘临床上已较少使用，故不多做介绍。自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘•部位：左侧上肢手腕部•适应证：（1）肾小球滤过率25ml/min，血清肌酐352μmol/L（2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮合并其他脏器功能不全自体动静脉内瘘•禁忌症1.桡动脉，头静脉严重狭窄，明显血栓。2.前臂ALLEN实验阳性3.手术部位感染4.心力衰竭5.同侧锁骨下静脉安装起搏器6.手臂、胸腔、颈部外伤史7.使用抗凝剂或凝血障碍8.预期生存时间短于3月或准备肾移植患者。自体动静脉内瘘•术前评估静脉直径≥2.5mm动脉直径≥2.0mm无狭窄无血栓避免同侧存在起搏器避免同侧中心静脉插管自体动静脉内瘘•手术方法臂丛麻醉，在桡动脉和头静脉之间偏桡动脉一侧行长约3~4cm的纵行切口，钝性分离，显露头静脉、桡动脉，游离动静脉血管至足够长度。两组均在显微镜下操作。端端吻合组在使用血管夹阻断血流后，离断桡动脉、头静脉血管，结扎远心端，肝素盐水冲洗近心端血管腔，调整血管张力至最佳位置后，进行血管吻合，头静脉充盈怒张无渗血，关闭术口。端侧吻合组在血管游离显露后，用手术尖刀在桡动脉的桡侧划开一个长约6mm的切口，修剪血管切口边缘以及血管内壁，然后呈30°角斜行剪断头静脉，结扎远心端，头静脉直径偏小，可将头静脉的近心端用头皮针接注射器接肝素盐水进行小心扩张，然后把头静脉近心端与桡动脉切口行连续锁边缝合法吻合，头静脉充盈怒张无渗血，关闭术口。自体动静脉内瘘•并发症血管狭窄急性血栓静脉高压征动脉瘤高输出量心衰通路相关缺血综合征感染移植血管内瘘移植血管内瘘•材料聚四氟乙烯膨体聚醚-氨基甲酸酯涤纶人造血管自体血管同种异体血管牛颈动脉牛肠系膜静脉移植血管内瘘•优点可提供较大血管穿刺面积易于穿刺成熟时间短多种移植管选择易于手术和植入可通过手术修复移植血管内瘘•类型前臂人工动静脉瘘：直，u上臂人工动静脉瘘锁骨下动脉-锁骨下静脉腋动脉-腋静脉人工动静脉瘘肱动脉-股静脉人工动静脉瘘下肢人工动静脉瘘间插式移植移植血管内瘘•适应证上肢血管纤细无法自体内瘘反复制作自体内瘘耗竭静脉血管糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏原有内瘘血管瘤或狭窄需用移植血管搭桥移植血管内瘘•禁忌症四肢近端大静脉或中心静脉严重狭窄、血栓或闭塞严重动脉狭窄预期患者存活短于三个月血管状态不稳，心衰未受控制，低血压患者手术部位存在感染，脓毒血症同侧锁骨瞎静脉安装心脏起搏器导管移植血管内瘘•术前评估动静脉内径不小于3mm心功能不全应予以改善凝血状态预防性式用抗生素选用直径6-7mm移植管移植血管内瘘•手术方法略移植血管内瘘•并发症血管狭窄感染缺血综合征高输出量心衰假性动脉瘤血清肿中心静脉置留导管中心静脉置留导管•分类无隧道无涤纶套导管（临时）带隧道带涤纶套导管（长期）无隧道无涤纶套导管•适应证各种原因急性肾损伤需4周内透析某些慢性肾衰由于感染漏液等无法腹透的患者自身免疫性疾病短期血液净化治疗中毒抢救其他无隧道无涤纶套导管•部位及维持时间颈静脉或锁骨下静脉（原则不超过30天）股静脉（7天）优先顺序：右颈内，左颈内，右股，左股，锁骨下带隧道带涤纶套导管•适应证自体动静脉瘘尚处于成熟期而需等待4周以上拟行自体动静脉瘘手术，当因病情需尽快血透半年到一年内可信肾移植的过渡患者部分生命有限尿毒症患者不能建立自体动静脉瘘且不能肾移植患者严重动脉血管病患者低血压不能维持自体动静脉瘘血流量反复心衰发作带隧道带涤纶套导管•部位同无隧道无涤纶套导管，但持续时间更久，有报道称平均可维持一年以上，但与护理水平和插管位置有关。中心静脉置留导管•手术方法略