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46●ᠷࢇ●200912肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征,是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一,发病机制复杂。为更好地规范HE的临床诊疗工作,《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》和《中国肝脏病杂志(电子版)》编辑部组织全国知名肝病专家就当前我国HE的诊断治疗方面的问题进展进行了广泛讨论,并参考国内外相关文献,形成如下共识。共识意见的循证医学证据等级见表1。1.1肝性脑病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流(porto-systemicvenousshunting)引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。该综合征具有潜在的可逆性。临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常,从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常,到人格改变、行为异常、智力减退,甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝性昏迷(hepaticcoma),在现在看来只是HE中程度严重的一期,并不能代表HE的全部。1.2肝性脑病的临床分型A型:急性肝功能衰竭(acuteliverfailure)相关的HE,常于起病2周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时,HE出现于2~12周,可有诱因。B型:门-体旁路性(portalsystemicbypass)肝性脑病,患者存在明显的门-体分流,但无肝脏本身的疾病,肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞(包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成),以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压,而引起门-体分流。C型:慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE,常常伴门脉高压和(或)门-体分流,是HE中昀为常见的类型。其中肝功能衰竭是脑病发生的主要因素,而门-体分流居于次要地位。根据HE临床症状的轻重又可将C型肝性脑病分为轻微HE(minimalHE,MHE)及有临床症状的HE(symptomaticHE,SHE)。在我国,大多数HE为C型,即在慢性肝病、肝硬化基础上发生的,常常伴门脉高压和门-体分流;而A型及B型相对较少。2肝性脑病的发病机制HE发病机制迄今尚未完全阐明,目前已提出多种学说。其发生的疾病基础是急性、慢性肝功能衰竭和(或)门-体分流,致肠道吸收的毒性表1推荐方案的循证医学证据等级47●ᠷࢇ●20091物质不能由(或不经过)肝脏解毒、清除,直接进入体循环,透过血脑屏障到达脑组织而引起中枢神经系统功能紊乱,是多种因素综合作用的结果。其中高血氨是公认的昀关键因素之一[2],特别是在慢性肝病、肝硬化[和(或)有门-体分流]相关的HE。各种原因所致氨生成增多及清除减少均可引起血氨升高。氨对中枢神经系统的毒性作用主要是干扰脑能量代谢,其次还可影响中枢兴奋性神经递质如谷氨酸及抑制性神经递质如谷氨酰胺、γ-氨基丁酸(gama-aminobutyricacid,GABA)的平衡而产生中枢抑制效应。其他尚有假性神经递质学说,如当鱆胺与苯乙醇胺取代了正常神经递质时,则神经传导发生障碍。GABA受体复合物的作用、支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失衡、脑细胞水肿、星形细胞功能失调、硫醇、短链脂肪酸毒性、锰沉积等也参与其发生[3]。A型HE因急性肝功能衰竭引起大量肝细胞破坏,残存肝细胞不能有效清除毒物而导致中枢神经系统功能紊乱。相当于内源性HE,又称非氨性脑病,常常无明确诱因;单纯B型HE在我国少见;慢性肝功能衰竭或伴有门体分流的患者,肝脏尚能处理有限的代谢毒物,一旦这些毒物产生增多,超过肝脏的代偿能力,即发生C型HE。C型HE的发生在很大程度上与下列诱因有关。3.1摄入过量的含氮食物慢性肝功能衰竭或伴有门-体分流的患者对蛋白质食物的耐受性较差,尤其是动物蛋白,进食过多,蛋白在肠道被细菌分解,产生大量氨及芳香族氨基酸,而诱发HE。口服铵盐、尿素、蛋氨酸等使含氮物质吸收增加,也可使血氨升高而诱发HE。3.2消化道大出血致肠道内大量积血(每100ml血相当于食入15~20g蛋白),可使肠道产氨增加,同时由于血液中缺乏异亮氨酸,当积血消化吸收后,血中亮氨酸、缬氨酸增加,刺激支链氨基酸脱氢酶活性增加,使血中支链氨基酸分解增加,加重了支链氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡。失血后血容量不足,脑缺血、缺氧,还可增加中枢神经系统对氨及其他毒性物质的敏感性。3.3感染如自发性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血症等,可增加组织分解,代谢产氨增多;同时可继发内毒素血症,加重肝损伤,增加血脑屏障的通透性,促发HE。3.4电解质紊乱低血钠能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿,诱发HE;低血钾常合并代谢性碱中毒,大量利尿或放腹水亦可引起碱中毒,体液中H+减少,NH4+容易变成NH3,而易被肠道吸收或通过血脑屏障诱发HE。3.5氮质血症各种原因所造成的血容量不足,厌食、腹泻或限制液体用量、应用大量利尿剂或大量放腹水,均可诱发肾前性氮质血症;肝肾综合征或其他原因可致的肾性氮质血症。均可导致血氨升高。3.6便秘使肠道来源的氨及其他毒性物质与肠黏膜的接触时间延长,吸收增加。3.7低血糖可使脑内脱氨作用降低。表2C型肝性脑病的亚型48●ᠷࢇ●2009123.8镇静剂镇静、催眠药可直接与脑内GABA-苯二氮受体结合,对大脑产生抑制作用。HE的临床表现因基础病的性质、肝细胞损伤的程度、快慢及诱因的不同很不一致,且和其他代谢性脑病比并无特异性。早期表现为MHE,常无明确的临床症状,只有通过神经心理及智能测试才能测出,进一步可发展为有症状型HE。A型HE发生在急性肝功能衰竭基础上,常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷,甚至死亡,并伴有急性肝功能衰竭的表现,如黄疸、出血、凝血酶原活动度降低等。C型HE以慢性反复发作的性格、行为改变、甚至木僵、昏迷为特征,常伴有肌张力增高、腱反射亢进、扑翼征、踝阵挛阳性,或巴彬斯基征阳性等神经系统异常。多数患者在初期为复发型,随后症状转为持续型。常有进食高蛋白饮食等诱因,亦可以是自发的或因停用治疗HE的药后发生。C型HE患者除脑病表现外,还常伴有慢性肝损伤、肝硬化等表现。根据患者意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变,参照我国实用内科学,可将HE分为0~4期,但各期可重叠或相互转化(表3)。亦可参考国外广泛使用的West-Haven半定量分级表[2](见附录1)对患者的神经精神状态进行分析、Glasgow昏迷分级表[2](见附录2)对患者意识障碍程度进行分析,用简易HE严重程度评分表进行分析(clinicalhepaticencephalopathystagingscale,CHESS)(见附录8)。但昀近Hassanein等推出的HESA(hepaticencephalopathyscoringalgorithm,附录3)[5]评分法在反映神经精神状态方面可能更客观、准确,更具可操作性。除肝功能异常,如胆红素升高、酶胆分离、凝血酶原活动度降低等。有助于HE诊断的检查包括:5.1血氨正常人空腹静脉血氨为6~35μg/L(血清)或47~65μg/L(全血)。在B型、C型HE时血氨升高、而A型HE的血氨常正常。5.2血浆氨基酸失衡支链氨基酸减少、芳香族氨基酸增高、二者比值≤1(正常>3),但因需要特殊设备,普通化验室无法检测。5.3神经心理和智能测试对轻微型HE的诊断有重要帮助。目前该测试方法有多种,但多数受患者年龄、性别、受教育程度影响。推荐使用数字连接试验A(numberconnectiontestA,NCT-A)、数字连接试验B(numberconnectiontestA,NCT-B)、轨迹描绘试验(line-tracingtest,LTT)、构建能力测试(briefvisuospatialmemorytest–revised,BVMT-R,附录5)、画钟试验(clockdrawingtest,CDT)[6](附录6)、数字符号试验(digit-symboltest,DST)、系列打点试验(serialdottingtest)等(具体做法及评分见附录4a~4e)。这些检测方法与受教育程度的相关性小,操作非常简单方便,可操作性好。简易智能量表(附录7)亦可较好地反映神经精神轻微损害的情况,但耗时较多(一次检查需要5~10分钟),可在临床研究中采用。5.4神经生理测试常在生化异常或精神异常出现前脑电图就已有异常。主要表现为节律变慢。这种变化通常先出现在两侧前额及顶部,逐渐向后移。脑电图的变化对HE并非特异性改变,在尿毒症性脑病等其他代谢性脑病也可以有同样的改变,但变化的严重程度与临床分期有很好的相关性。诱发电位有多种,但其中以内源性事件相关诱发电位P300诊断HE的敏感性昀好。但由于受仪器、设备、专业人员的限制,仅用于临床研究中。该方法原用于检测警戒障碍患者的临界闪烁频率,可反映大脑神经传导功能障碍。近来在217例西班牙肝硬化患者及健康人群的对照研究中发现,CFF可敏感地诊断出轻度HE(包括轻微HE及HE1期),具有敏感、简易、可靠的优49●ᠷࢇ●20091点。但由于CFF诊断MHE的检测刚刚起步,其诊断价值仍需进一步临床应用才能作出更客观评价[7]。5.5影像学检查颅脑CT及MRI可发现脑水肿。锰沉积可造成星形胶质细胞结构的改变,在头颅磁共振检查中可发现额叶皮质脑萎缩、苍白球、核壳内囊T1加权信号增强。此外,头颅CT及磁共振检查的主要意义在于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病。6.1诊断依据目前尚无HE诊断的金标准,主要依赖于排他性诊断。在诊断HE时需从以下几方面考虑。6.1.1有引起HE的基础疾病,但不同类型的HE,其肝脏基础疾病有所差异。A型者无慢性肝病病史,但存在急性肝衰竭;B型者有门体分流的存在,但无肝脏疾病基础;C型常有严重肝病和(或)广泛门-体分流的病史如肝硬化、肝癌、门-体静脉分流术后等。6.1.2有神经精神症状及体征,如情绪和性格改变、意识错乱及行为失常、定向障碍、嗜睡和兴奋交替、肌张力增高、扑翼样震颤、踝阵挛及病理反射阳性等,严重者可为昏睡、神志错乱甚至昏迷。6.1.3虽无神经精神症状及体征,但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷。神经心理智能测试至少有2项异常。临界闪烁频率异常可做为重要参考。6.1.4有引起HE(C型、B型)的诱因,如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、服用药物如镇静剂、感染等诱发HE发生的因素。曾发生过HE对诊断有重要的帮助。A型者常无诱因。6.1.5排除其他代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、中毒性脑病、神经系统疾病如颅内出血、颅内感染、精神疾病及镇静剂过量等情况。以上5项中具备1、3、4、5项者可诊断为有临床症状的HE;如具备2、3、4、5项,则可诊断为轻微型HE。根据神经精神症状的轻重对HE进行分期,或参照West-Haven半定量分级表、Glasgow昏迷分级表3肝性脑病临床分期50●ᠷࢇ●200912表或HESA评分法进行分级。6.2鉴别诊断在作出HE的诊断前需与以下疾病相鉴别。以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的HE易被误诊为精神病。因此,凡遇有严重肝脏疾病或有门-体分流病史的患者出现神经、精神异常,应警惕HE的可能。⑴酮症酸中毒:患者有糖尿病病史,常因感染、应急或暴饮暴食、酗酒等诱发,表现为糖尿病症状加重、并出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头晕、头痛、神志模糊、嗜睡,测血糖常大于16.7mmol/L(300mg/dl),尿酮体阳性。⑵低血糖:血糖过低可致昏迷,常伴有交感神经兴奋,头晕、心悸、出冷汗等。血糖检测常低于2.8mmol/L,补充糖后症状可消失。⑶肾性脑病:亦可有智力障碍、谵妄、幻觉、扑翼样震颤、嗜睡、甚至昏迷等,但患者有急、慢性肾脏疾病的基础,有氮质血症的证据,内生肌酐清除率下降,血尿素氮、肌酐升高,或有肾脏器质性损害。⑷肺性脑病:可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精
本文标题:肝性脑病诊断治疗专家共识
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