医疗机构设置可行性报告

医疗机构设置可行性报告1、基本情况：申请人姓名×××，性别×，年龄×岁，医师级别执业医师，职称医师，执业类别：口腔，专业口腔科。身份证号码：××××××××××××××××××。选址：××市×××街×××号。拟设机构名称×××牙科诊所，服务方式门诊服务。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：从2001年5月起在×××老年医院口腔科工作，现已辞去该医院工作，自行开办牙科诊所。3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析。所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心，100米内无社区卫生服务站，只有中医门诊部1家。居民口腔常见病，多发病的诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响：本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况：按《医疗机构基本标准》的要求及内科诊疗常规技术的要求配备：光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等急救设备等。6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明：资金来源主要自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装修）约5万元，流动资金3万元。可提供银行出具的存款证明。7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：姓名性别专业类别科目资格毕业院校原执业单位×××女口腔口腔执业医师××医院××医院×××女护理护理执业护士××学院××医院设置单位（签章）：××牙科诊所申请设置人：×××申请日期：年月日医疗机构设置选址报告×××卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：×××牙科诊所；拟设置医疗机构地址：××××街××号。一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》规定以及《×××医疗机构设置条件》的要求，符合×××医疗机构设置规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展口腔诊疗工作的需要。报告单位（签章）：×××牙科诊所报告人：×××