2-高血压病霍勇详解

高血压病EssentialHypertension高血压的概念高血压：是指体循环动脉压增高为主的临床综合征，是最常见的心血管疾病原发性高血压（高血压病）：95%继发性高血压（症状性高血压）：5%我国高血压的现状患病率逐年增高，接近欧美（20％）1991年达11.26％，10年间增高25％1996年调查，这种升高的势头仍在持续地区差异大：北高，南低高血压致死致残的主要原因：脑血管病（1998年）城市死因（2nd）：138／10万人农村死因（1st）：113／10万人心脏病：冠心病，心力衰竭肾脏病：肾衰2020年冠心病和脑卒中将成为全球排名第一和第四的疾病原发性高血压的发病机制原发性高血压的病因学遗传易感性：同一人群内的血压等级环境因素：某一人群的平均血压水平膳食因素：高钠饮食和肾脏储钠交感神经活动过度：社会压力，紧张肾素－血管紧张素－醛固酮（RAS）系统高胰岛素血症和胰岛素抵抗：肥胖血管内皮功能异常：NO缺乏，ET增高高血压发病的危险因素超重和肥胖：BMI每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。饮酒：男性持续饮酒者比不饮酒者，4年内发生高血压的危险增高40%膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12-18g，南方约为每天7-8g。继发性高血压的病因肾脏疾病肾实质性：肾小球肾炎，肾病综合征肾血管性：肾动脉狭窄内分泌疾病原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病多发性大动脉炎主动脉缩窄颅脑疾病：脑肿瘤，脑外伤睡眠呼吸暂停其它：高原病，红细胞增多，药物高血压的病理生理基本病变：小动脉痉挛透明样变性内膜及弹力纤维增生早期COTPVR正常中期CO（—）（）TPVR（动力型，阵发性）晚期COTPVR（阻力型，持续性）心脏：左心室肥厚（LVH）舒张功能收缩功能心脏扩张，心力衰竭冠心病肾脏：小动脉硬化玻璃样变，纤维化肾单位肾功能脑：脑小动脉硬化：TIA，脑卒中，脑水肿，脑萎缩眼底：动脉硬化狭窄，交叉压迫，出血或渗出，视乳头水肿临床表现症状：大多数无并发症的高血压患者无症状头部不适，头痛，头晕，耳鸣，心悸体征：抬举性心尖搏动S4，A2亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音并发症：心、脑、肾、血管曾经采用的高血压诊断标准（WHO，1978）正常人血压收缩压≤140mmHg舒张压≤90mmHg成人高血压收缩压≥160mmHg舒张压≥95mmHg临界高血压：介于以上两者之间曾用的高血压病分期按靶器官损害分期（WHO，1993）血压达到诊断标准一期无二期一项LVH，眼底I-II级，尿蛋白或血肌酐增加，大动脉斑块三期严重脏器损害心心绞痛，心梗，心衰脑TIA，脑卒中，脑病肾肾功能衰竭（肌酐177umol/L）眼底III—IV级大血管夹层或闭塞人群的血压分布及心血管危险NHBPEPWorkingGroupReportonprimarypreventionofhypertension.ArchInternMed153:186,1993.(12年,35万人,35~57岁)现行的高血压定义与分类－1999年中国高血压防治指南血压水平分类心血管危险分层的依据心血管危险因素血压级别其他危险因素的存在情况靶器官损害并存的临床情况成人血压水平的定义和分类组别收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高限130—13985—891级高血压（轻度）140—15990—99亚组：临界高血压140—14990—942级高血压（中度）160—179100—1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界高血压140—149＜90血压分类正常120和80高血压前期120--139或80--891期高血压140--159或90--992期高血压160或100血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg心血管危险因素Ⅰ用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞220mg/dl（5.72mmol/l）糖尿病早发心血管疾病的家族史（发病年龄男55岁，女65岁）高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高心血管危险因素Ⅱ加重预后的其他危险因素靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高106－177mmol／L（1.2－2.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿心血管危险分层血压1级2级3级Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危量化地评估预后10年随访中发生主要心血管事件的危险低危：小于15％中危：15至20％高危：20至30％很高危：大于等于30%高血压病的诊断确认血压增高及血压水平排除继发性高血压有无靶器官损伤及其他临床情况其他心血管病危险因素病史家族史：早发心血管疾病家族史病程：患高血压的时间、血压水平、用药情况过去史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常和肾脏疾病等的病史及其治疗情况有无提示继发性高血压的症状生活方式：脂肪、盐、酒摄入量，吸烟、活动量药物致高血压：口服避孕药心理社会因素：个人心理、社会和环境因素体检BMI=体重（kg）/身高（m）的平方(kg/m2)心血管系统检查心脏：心力衰竭动脉：杂音（主动脉、颈动脉、肾动脉）肺部检查：罗音腹部检查：血管杂音、肾、肿物眼底和神经系统检查辅助检查血常规尿常规：总蛋白、白蛋白、糖、镜检、比重、pH值血生化：钾、肌酐、Ccr、尿酸、血糖、血脂心电图特殊检查内分泌检查：RAS、尿儿茶酚胺、皮质醇超声检查：UCG、血管超声图、腹部B超、TCD同位素检查：心肌显像、肾动态影像学检查：胸片、CT、MRI、血管造影血压检查临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次（至少2次）反复测量才能判断血压升高是否为持续性。评价血压水平的方法诊所偶测血压：目前临床诊断高血压和分级的标准方法自我测量血压对降压药物的反应评价白大衣高血压≥135/85mmHg，应考虑为高血压动态血压监测诊断单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大等患者。为临床研究提供科学的手段。思考题高血压的危害成人血压水平的定义和分类高血压患者的心血管危险分层高血压病的治疗目的和原则主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险治疗原则：不仅仅是降压干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）。适当处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）。根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案控制血压的目标：通常应＜140/90mmHg＜60岁,糖尿病或肾脏病患者应＜130/85mmHg老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）。降压的益处平均降低卒中发生率35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%降压治疗的效益病人危险分层绝对危险(10年间的CVD事件)治疗的绝对效益(每治疗1000病人一年防止的CVD事件)10/5mmHg20/10mmHg低危15％59中危15％－20％5－78－11高危20％－30％7－1011－17很高危30％1017非药物治疗减重：建议BMI应控制在24以下合理膳食减少钠盐：WHO建议每人每日食量不超过6g减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质补充钾和钙多吃蔬菜和水果限制饮酒：每日酒精量应少于20－30g增加体力活动其它：心理平衡降压药物治疗治疗目标：24hr控制血压选择合理的降压药物（个体差异，费用，副作用）病人服药的依从性（教育，副作用，方便）降压的速度和幅度：一般不宜过快过大起始剂量：大多数病人应从较小剂量开始联合用药：增加降压力度，减少副作用每天单次用药完全覆盖24小时：凌晨服药，长效，T/P≥0.5初始用药的选择（经济，强指征）：通常首选利尿剂或β阻断剂降压药物利尿剂β阻断剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂（ARB）α阻断剂其它：甲基多巴、利血平、肼苯哒嗪利尿剂机制：排钠，减少血容量降压较慢，作用缓和，增加其它降压药物的敏感性适合于老年人，心力衰竭，联合用药常用噻嗪类（双氢克尿塞），吲达帕胺（寿比山），阿米洛利副作用：低血钾，糖脂代谢异常，高尿酸。痛风患者禁用β阻断剂机制：尚不清，CO降低，抑制RAS系统口服降压较慢，心率较快的中青年或冠心病患者常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔副作用：负性肌力，负性节律，负性传导禁忌症：支气管哮喘发作，SSS，AVB，严重外周动脉疾病慎用于：充血性心力衰竭（收缩功能衰竭），糖尿病不宜与维拉帕米合用钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力降压迅速，作用稳定三类：二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑副作用：心率增快、头痛、潮红、水肿选用制剂：长效、缓释、控释ACEI机制：抑制ACE使AⅡ生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血管扩张降压速度较快，作用稳定尤适于伴心力衰竭，心肌梗塞后，糖尿病肾病患者副作用：干咳（10－20％），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化禁忌症：严重肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr≤30ml/min（SCr≥4mg/dl），既往严重过敏反应ARB机制：阻滞AⅡ的AT1受体，充分阻断血管紧张素的作用降压较慢，作用平稳尤适于伴心力衰竭，糖尿病肾病患者作为不能耐受ACEI的替代药物α阻断剂机制：阻断α受体，使血管扩张降压较快，较强非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪）副作用：体位性低血压耐药性Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降压联合治疗方案各类降压药物治疗高血压的地位从JNC-6到JNC-7利尿剂b-阻滞剂ACEICCBARBa-阻滞剂强制指征患者降压药使用利尿剂b阻滞剂ACEIARBCCBAldo拮抗剂心力衰竭心肌梗死高危心血管病糖尿病慢性肾脏病预防脑卒中再发高血压治疗流程根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗的特殊情况继发性高血压：在控制血压的同时，积极消除病因老年人高血压：