硬膜外麻醉并发症-刘先义

硬脊膜外腔阻滞的并发症武汉大学人民医院麻醉科刘先义硬脊膜外腔阻滞具有辉煌悠久的历史，因其麻醉平面的节段性及麻醉时间可调控性、镇痛完善、肌肉松弛、相对对机体影响“小”、对术后治疗有利等，目前仍然是国内各级医院采用最为广泛的麻醉方法硬膜外腔阻滞可阻断相应节段脊髓的感觉及运动神经、交感神经及副交感神经的传入纤维，遮阻了局部的有害刺激，扩张外周血管，体循环阻力下降，减轻心脏前后负荷，上胸段硬膜外腔阻滞可改善心肌氧的供需平衡，降低恶性心律失常的发生率。与气管内全麻联合应用可有效抑制机体对麻醉和手术的应激反应但这种麻醉方法在临床应用中也出现了不少的并发症，有的可引起极其严重的后果，值得重视。现将有关并发症分述如下：一、低血压低血压是硬脊膜外腔阻滞最常见的术中并发症发生的原因：1.交感神经阻滞小动脉扩张（SVR）+小静脉扩张回心血量Bp2.平面T4副交感神经功能亢进PCOBp3.运动神经阻滞后，肌肉张力→“肌泵”作用减弱或消失，CO↓BP↓4.循环功能代偿不全者（心脏病、高血压等），未阻滞区域血管的收缩不能代偿阻滞区域血管的扩张，极易发生BP↓5.术前有水电解质失衡，低血容量者，未经有效的处理，应用硬脊膜外腔阻滞，血压下降急骤防治：1.掌握好适应证，有水电解质失衡、低血容量者，尽量不用或者经有效的术前准备和处理后慎重使用硬脊膜外腔阻滞2.循环功能代偿不全者，小心应用，少量分次给药3.扩充血容量。（5-10ml/kg.h,术中）。未麻醉、未手术前扩容4.心动过缓，BP下降不明显时，可用阿托品0.25-0.5mg静注5.血管收缩剂的应用：①常用麻黄素10mg/次静注，连续使用三次以上效果不好时，考虑调换药物②阿拉明+多巴胺，持续静脉滴注，“浓度、速度调节”③苯肾上腺素（0.3-0.5mg）静注，血压可能骤升④甲氧胺-10mg+10%Gi.v，可反射性的减慢心率二、呼吸抑制原因：1.上胸部或颈部硬脊膜外腔阻滞时局麻药浓度偏高，阻滞达T2-T4，肋间肌麻痹；阻滞达C4，膈肌运动受限2.低、中位硬脊膜外腔阻滞药量过大，阻滞范围极广，肋间肌、膈肌运动受影响3.局麻药中毒，呼吸中枢受抑制4.镇静止痛药使用不当防治：1.上胸段、颈部硬脊膜外腔阻滞使用低浓度药液（1%-1.2%Lidocaine）；尽量不用呼吸抑制剂；出现呼吸困难时，面罩辅助呼吸；呼吸停止，应气管插管，控制呼吸2.掌握好用量并防止麻药误入血管3.维持循环功能稳定三、全脊髓麻醉临床可见典型全脊麻和延迟性全脊麻1.典型全脊麻:临床表现—进行性呼吸抑制、显著血压下降、意识消失或抽搐2.延迟性全脊麻：少数病人延迟至注药后30分钟或更长的时间才出现体征。其机制可能是局麻药沿软膜下间隙或硬膜下间隙向上扩散所致。有人报告发生率在0.016%0.55%原因：1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛网膜见脑脊液流出，常采用退针后置入硬脊膜外腔导管，或改间隙实施硬脊膜外腔阻滞，局麻药自裂口渗入蛛网膜下腔2.硬脊膜外腔导管进入蛛网膜下腔①导管太硬（冬季时多见）；②导管口有活瓣性物质阻塞，反复抽吸无脑脊液；③麻醉过程中导管进入蛛网膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸时产生负压，使硬膜紧贴导管并受胸腹腔压力变化影响，不断与导管摩擦，使其破裂，导管或药液进入蛛网膜下腔4.操作过程中，针稍偏斜，针尖在神经根硬膜的远端，损伤了神经外膜或束膜，局麻药可渗入神经束膜下间隙，并沿此或软膜下间隙扩散5.硬膜下间隙扩散。由于穿刺困难，刺伤了硬脊膜，使局麻药在硬膜下间隙扩散，常引起延迟性全脊髓麻醉防治：1.选用硬脊膜外腔阻滞时，应有充分应付意外的思想准备和药品准备。如麻醉机、气管插管、急救药品等2.操作要轻柔、准确，进入硬脊膜外腔的体征要明确，一般不用单次阻滞，多选用连续阻滞3.穿破了硬脊膜，有脑脊液外溢时，一般应改换麻醉方法；改换间隙穿刺实施硬脊膜外腔阻滞时，应分次小量给，严密观察病人的反应；导管误入蛛网膜下腔，低位时可采用连续腰麻4.每次推药前均应抽吸，排除活瓣性组织阻塞，防止导管中途进入蛛网膜下腔5.一旦发生全脊髓麻醉，立即气管插管，进行有效人工呼吸；应用血管收缩药升压；心搏停止时，立即进行人工心脏挤压，进行心脏复苏四、心搏骤停心搏骤停是硬脊膜外腔阻滞最危险的并发症。有人报告发生率在0.009%0.059%之间，死亡率在50%以上原因：1.局麻药误入蛛网膜下腔，未及时发现和进行有效的抢救，因心肌急性缺血缺氧，而致心搏骤停2.术前病情危重，脱水、酸中毒、低血容量等情况未得到有效处理—循环处于代偿边缘而未引起重视，硬脊膜外腔阻滞易出现广泛平面，血压急剧下降，导致心搏骤停3.合并高血压、冠心病或其他心脏病的病人，常有潜在性循环功能障碍，选用硬脊膜外腔阻滞，易发生心搏骤停4.术中神经反射或血流动力学急骤变化，导致心搏骤停防治：1.严格掌握适应证2.重危病人，分次小量给药3.术中严密观察病人反应，注意全脊麻的发生4.维持循环功能稳定5.术前应做好急救的一切准备6.一旦发生，即刻行心、肺、脑复苏五、局麻药中毒反应局麻药中毒是硬脊膜外腔阻滞期间较常见的术中并发症临床表现：—中枢神经和心血管系统1.中枢神经系统：主要是抑制效应轻度—嗜睡、耳鸣、多语（抑制性神经元敏感性高）中度—神志消失及肌震颤（抑制不平衡的结果）重度—惊厥2.心血管系统：主要是抑制效应轻度—Bp、P（中枢神经系统相对兴奋的结果）中度—Bp、P、CO重度—心脏骤停原因:1.剂量过大2.误入血管内3.作用部位血供丰富而局麻药中未加血管收缩药4.病人耐受力下降而未相应减量防治：预防：①麻醉前使用安定或苯巴比妥②局麻药中加入肾上腺素③注药前回抽④一次用量少于极量，小孩按公斤体重计算⑤根据病人情况酌情减量治疗：①停止给药②面罩给氧，观察变化③轻、中度中毒时静注安定④重度中毒出现惊厥时静注硫喷妥钠或司可林⑤插管给氧、维持循环稳定⑥必要时复苏六、肾上腺素的不良反应肾上腺素的不良反应：局麻药中常加入肾上腺素，以延长麻醉时间，减慢药物的吸收。若①如果用量过多；②硬脊膜外腔血管有损伤；③病人对肾上腺素敏感均有可出现血压剧升、心动过速、头痛、烦躁不安等防治：1.严格掌握使用浓度（1/201/40万），一般6号针头大概16g/滴，“5ml加一滴大约是1：30万”2.减少血管损伤3.怀疑有肾上腺素反应时，减低浓度或者不加肾上腺素七、截瘫近年来结果表明，神经损伤特别是截瘫已超越脑损害成为第二位麻醉致伤的原因，是研究的热点截瘫发生率极低，但它是硬脊膜外腔阻滞最严重的神经并发症，可能的原因分述如下：（一）脊髓直接损伤原因：①穿刺时用力过猛或误入蛛网膜下腔，穿刺针直接刺伤脊髓；②麻醉间隙定位失误，尤其是小儿临床表现：损伤时常伴剧痛,可有一过性意识消失;截瘫平面与穿刺点一致预防：①操作要求用力均匀平稳，缓缓进针。（利用两手相对抗之合力将针向前推进，不可两手同时向一方向用力推进）；②注意脊髓下端在椎管相应部位：a。成人下端止于L1下缘或L2上缘腰穿时应低于L2；b。儿童及新生儿止于L3椎体腰穿时应低于L3（二）血肿原因：穿刺或置管损伤血管出血，据报导，一次穿刺成功的出血率为24.4%-25.9%，41-70岁者，为31.2%。但出血一般不会形成血肿，大多数病人均可自行吸收。凝血障碍、血管硬化、使用抗凝治疗的病人可形成血肿，临床：麻醉作用异常持久；消退后又出现麻醉现象；腰部剧痛截瘫诊断：①术后病人下肢功能未能在预计时间内恢复，应考虑并发血肿的可能；②检查：MR（及时、确切）—硬脊膜外腔局部高密度影，且穿刺间隙上下散在较低密度影；CT常不能发现血肿治疗：确诊者8小时内椎扳切开清除血肿减压研究进展：血肿的发生率与严重性的估计主要来自回顾性研究、病例报告和病例对照研究，因此，下列观点仅供参考。1.部分病人血小板数量正常但功能障碍，因此，应重视临床表现（刷牙、外伤时的凝血功能）2.多数病人硬脊膜外腔血肿出现于拔管时3.首发临床表现多从运动功能障碍开始4.以下几种情况应注意：术中静脉注射标准剂量肝素：应用肝素时间应在穿刺置管1h后；应用最低有效浓度局麻药以便进行神经功能检查；穿刺或置入的导管有活动性出血时以应推迟或取消手术；最后一次注射肝素后2-4h方可拔除导管换瓣术后应用华发林抗凝时：隐性出血的风险与华发林血液上升速度有关；术前应停用华发林，并使凝血状态恢复正常；拔管时应监测感觉与运动功能预防：①接受抗凝治疗和凝血障碍的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞②提高穿刺技术，减少出血发生率③可疑者术后随访要及时④血小板6万/dl禁用连硬（三）脓肿原因：①麻醉用具消毒不严②操作时将细菌带入硬脊膜外腔；③细菌经血液或淋巴液播散到硬脊膜外腔，形成脓肿表现：腰部剧痛，咳嗽、弯颈、屈腿疼痛加剧；高热、寒战神经根反射性疼痛，同时棘突压痛和叩痛截瘫处理：椎扳切开减压+大剂量抗生素，（脊髓耐受完全性缺血的时间是45分钟，椎板减压引流脓肿手术越早越好）预防：①麻醉用具及皮肤严格消毒②遵守无菌操作原则③穿刺附近皮肤有感染者，忌用硬脊膜外腔阻滞④全身有急性感染灶者（急性扁桃腺炎、泌尿系统急性感染等）应待感染控制后再行手术（四）硬脊膜外腔气肿硬脊膜外腔容积大约100ml，如果压力突然增高，可压迫脊髓产生暂时性缺血，导致神经损害，甚至截瘫临床表现:麻醉作用消失后常出现腰背部剧痛;有报导：硬脊膜外腔注入空气30-40ml后再推药20ml，术后产生脊髓压迫症状，七个月才完全恢复CT检查：硬脊膜外腔局部散在或囊状低密度影预防：尽量少注空气（五）脊髓前动脉综合征脊髓前动脉来自两侧椎动脉的颅内部分，在延脑腹侧合并为一支，沿脊髓前正中裂下行，供应脊髓横断面前三分之二范围，此部分血供相对较少，易发生缺血性损害，其主要病变为前侧柱缺血性坏死原发因素：椎管内肿瘤或椎间盘突出可以压迫脊髓前动脉；动脉粥样硬化、栓塞、动脉瘤、主动脉缩窄等，均可使脊髓前动脉的血流减少诱因：局麻药中肾上腺素浓度过高，使血管痉挛；麻醉过程中血压剧降，持续时间长，都可使脊髓前动脉的血流锐减，从而导致脊髓前侧柱缺血坏死临床特点：无感觉障碍；主诉运动障碍（翻身困难、躯体沉重）预防：①硬脊膜外腔阻滞过程中，避免持续性低血压,出现低血压，应积极处理;②有血管疾患的病人、老年病人，局麻药应少加或不给肾上腺素（六）潜在性中枢神经系统疾患术前病人已存在中枢神经系统病变，但未发现症状和明显体征，麻醉后出现症状，甚至偶合截瘫。麻醉后出现神经并发症（又不能用操作不当解释）与麻醉操作无直接关系时，应考虑到潜在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛网膜炎、椎管内肿瘤、转移性肿瘤等，可通过造影或CT、MRI检查确诊防治：①麻醉前应仔细询问病史和必要的体检，有中枢神经系统疾患史或已出现可疑症状的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞②术前未发现，术后出现神经系统并发症时，宜尽快检查确诊，需手术者，应及早手术。例如，有绒毛膜上皮细胞癌、前列腺癌转移到脊髓上的报导（七）癔症性截瘫据报导癔病患者于硬脊膜外腔阻滞后出现截瘫诊断主要依据：①神经检查与出现的症状不符②病人熟睡与清醒时的表现不一致暗示疗法常有效注意：诊断更要慎重，要求做检查和观察，严防误诊八、神经根损伤常见原因:1.物理损伤：硬脊膜外腔穿刺时，可因针偏离正中线而损伤神经根，术后出现局限性感觉障碍2.化学损伤：甲醛或误入高浓度非麻醉药,损伤范围广机制:神经损伤机制主要包括：侵入性损伤、蛋白变性、脱水、神经内注射、血管收缩剂引起缺血、局麻药的毒性作用防治:①穿刺动作应轻柔，忌用暴力，有异感出现时，应停止操作，改换方向或部位穿刺②有时盆腔手术操作可能损伤腰骶丛的部分神经，这类病人临床表现同穿刺点无关系③局限性感觉障碍，可用神经营养剂、理疗等方法治疗，一般可恢复九、腰背痛原因：1.穿刺粗暴可损伤韧带和肌膜2.进针过深可损伤椎板骨膜，甚至损伤髓核包膜，导致椎间盘脱出3.手术台过硬，手术时间长，麻醉后肌肉松弛，可因过度牵张而劳损防治:1.穿刺时忌用暴力，尽量用细针，针斜口与韧带走向平行，减少对韧带的损伤2.进针受阻时